不同的包裹性胸腔积液病例其病因各不相同。通常是胸膜腔大部分被粘连发生闭塞时，积液只能积聚在仍保持游离通畅的间隙内引起的; 也可以是先发生积液，随后引起的胸膜粘连，再进一步包围了液体形成的; 也有一部分病人是因为积液和胸膜粘连同时发生引起的。总之不管是哪一种原因引起的，总是要在有胸膜粘连的基础上才能形成包裹性胸腔积液^[1]。包裹性胸腔积液病人一般病史较长或有反复抽液史。来诊病人均有不同程度的发热、咳嗽、胸痛、胸闷。经临床证实，包裹性积液大多以结核性和恶性胸腔积液为最常见，因此，及时确定积液的性质对于临床治疗方案的制定及病人的预后判断至关重要。

1 资料与方法 1.1 病人资料

自2013年8月至2015年9月，我院门诊及住院病人患胸腔积液共178例，后经CT检查及临床抽液证实，并且全都行X射线和超声检查，共包裹性胸腔积液76例，占42.6%。在包裹性积液中，年龄最小13岁，最大94岁，平均58.6岁。男性49例，女性27例。男女比例为1.8:1。

1.2 方法

在X射线检查中采用德国产型号为YSIO的西门子DR机器。常规摄取胸部站立后前位，侧位胸片。初检后发现疑似包裹性积液后，加拍斜位片或者透视下旋转利于展示积液形态位置的最佳体位，并点片记录以综合诊断。

在超声检查中采用美国产型号为E8的GE机器，使用频率为3 ~ 5.5HZ的低中频穿刺探头。高频探头适宜皮肤表层部位的检查，对于积液这样的病变适宜用低中频探头。检查胸膜病变一般采取坐位，对于病重或体质虚弱的患者由于体位受限可灵活采用仰卧位，侧卧位。受检时病人抬起双臂抱头，有利于患侧肋间的检查。采取不同程度的呼吸方式有利于肋骨后、肺、胸膜等部位疾病的发现。因为脏壁层胸膜之间在胸膜腔任何部位都有可能发生粘连或包裹，因此重点检查包裹性积液时，一定要从胸腔的上部到下部，从前到后，包括两侧的胸壁。仔细逐一肋间检查，以免漏诊。

1.3 X射线表现

包裹性胸腔积液虽可发生于胸腔任何部位，但以胸腔后壁和侧壁多见，且不随体位改变而发生变化。中央部分积液最厚，周围渐薄。在X射射线切线位上表现为贴于胸壁的局限性密度均匀阴影，基底部较宽，内缘清晰。为扁平状或圆形、半圆形，突向肺野。如果摄片位置非切线位时，表现为边缘模糊的一片密度增高阴影，很容易被误诊为肺部病变。

1.4 超声表现

当大量胸腔积液局限化形成的包裹性积液位于胸腔后壁或侧壁时，声像图显示为在肺的强烈回声与胸壁间的无回声区。近胸壁处基底较宽，内侧壁清晰光滑，内部多见点状回声，看不到流动现象，多数有分隔形成，外壁大多增厚，与周围组织界限清晰。形状可为圆形、卵圆形、半圆形、多房等。包裹性积液之间可以是相互通连的，也可以是互无关系的^[2]。

2 结果

在76例包裹性积液病例中，X射线确诊52例，确诊率达到68.2%。B超确诊62例，确诊率达到81.5%。在把这些病例均联合进行X射线和超声检查后，确诊率达到98.6%。在X射线误诊漏诊病例中，部分是把包裹性积液与胸膜肥厚相混淆。胸膜肥厚的表现一般是在透亮的肺和肋骨之间高密度影，加拍侧卧位时容易与游离性积液鉴别，但是与包裹性积液很难分清。部分是病人发生大片胸腔积液或肺部发生大片感染，而包裹性积液被掩藏于高密度阴影下从而漏诊。在B超检查中，部分把单发局限性间皮瘤误诊为包裹性积液，在超声引导下穿刺抽液时无液体抽出，后经CT证实为胸膜间皮瘤; 部分包裹性胸腔积液位于锁骨上而漏诊; 1例把食道中下段癌术后上提的胸腔胃误诊为包裹性胸腔积液，后经60%的泛影葡胺造影证实为胸腔胃。结果证实在包裹性胸腔积液患者中，X射线和B超进行联合检查是确实有必要的。如下表 1所示。

3 讨论

包裹性胸腔积液的形成是由于胸膜在炎症刺激下，大量纤维蛋白不断渗出、沉着，形成纤维硬结，并使胸膜逐渐出现增厚、粘连; 或产生无菌性胸腔积液，蛋白性物质和细胞碎屑在胸腔积聚，并黏附于胸膜表面，逐渐出现分隔和包裹^[3]。据有关文件报道，16 388例胸肺疾患中，胸腔积液发生率为3.86%，10%的住院患者中发现有胸腔积液，对于感觉胸痛、发热、咳嗽的初诊病人一般常规选取X射线检查，检查结果比较直观，部位清楚。临床医生能初步确定病人发病范围及部位。但对于包裹性积液被肺炎或大片胸膜反应包围再或者伴有多发、单发的胸膜肿块时，X射线检查就显示出其局限性。并且X射线对病变的性质不易鉴别，如囊实性的区分。胸腔积液最基本的超声影像是两层胸膜之间的液性暗区。因此超声能很好地对胸膜肥厚和大范围炎性反应及胸腔积液掩盖下的包裹性积液做出鉴别，极大的减少了病人的误诊率。由于包裹性积液的性质多为结核性或恶性胸腔积液，所以及时确定胸腔积液的病因及性质，使患者得到尽可能早的诊断和治疗，对患者的预后起到举足轻重的作用。对于包裹性积液内部液体的抽取，超声具有很好地定位作用，能准确测出积液的深度和多少，确定最佳穿刺点，为液体性质的实验室检查提供最有力的保障。积液反复抽取后易粘连形成多房分隔，超声可探测到在腔内粘连成网的纤细、长短不一、漂动的细带样强回声。这是积液内纤维蛋白沉积形成蛋白膜和条索所致。多房分隔形成以后，积液清除变得困难，同时纤维组织包裹把积液和脏壁层胸膜隔开，影响自行吸收，纤维蛋白沉积于胸膜，形成纤维素苔，充当炎性细胞的趋化物，影响血管通透性，促进纤维细胞增殖，胸膜肥厚，粘连，包裹^[4]。会造成病情缓慢，胸膜粘连，胸廓畸形，肺功能下降等。因此超声对多房积液的准确定位能为临床治疗提供影像资料。

但是B超对含气组织如肺检查有限，少量积液时，超声难以显示积液以上的肺部病灶，而X射线检查对积液以上的肺部病灶能清楚显示，且范围准确。如肺癌患者在大片实变高密度影内包含极少量积液时，超声对积液以外的肺部改变检查就有限，不如X射线灵敏。两者联合检查能最大限度的诊断病情，及时有效的诊治病人。

综上所述，X射线检查直观，范围显示清楚，对含气的肺组织能清晰显示，初诊病人大多选用此项检查。超声灵敏度高，定位准确，能准确引导定位穿刺，检查费用低，操作方便，病人接受辐射少，既准确又安全。^[5]故在对包裹性积液的检查、定位、治疗过程中，X射线和B超的联合检查能使病变的误诊漏诊率降到最低，互补性高，最大程度上提高了确诊率，减轻了病人的痛苦。