非小细胞肺癌患者约占肺癌总人数的80%，其中约有50%的患者在生存期内可能发生脑转移^[1]。如不进行特殊治疗，中位生存期仅为4周。对于脑转移瘤的治疗，除孤立性脑转移瘤可选择手术或立体定向放疗外，目前仍以全脑放射治疗+局部推量为主。本组病例采取三维适形同步增量照射与适形序贯增量相对照的方法，长期随访观察取得了良好效果。

1 材料和方法 1.1 入组标准

所有患者原发灶经手术或活检病理证实，颅内转移灶经增强MRI扫描明确诊断，颅内转移病灶数目2 ~ 4个。患者初始KPS评分≥60分，预计生存期超过3个月。随机分为三维适形同步增量(同步组)和适形序贯增量(序贯组)。

1.2 病例资料

收集2010年4月至2012年4月在我院采用全脑放疗及三维适形放疗的56例非小细胞肺癌脑转移患者，其中男35例，女21例，中位年龄62. 7(45 ~ 75)岁。原发肿瘤病灶均经手术病理或穿刺细胞学病理证实，其中鳞癌18例，腺癌31例，腺鳞癌5例，大细胞癌2例，颅内转移瘤经MRI增强扫描明确诊断。颅内病灶数2 ~ 4个。

1.3 治疗方法

两组均采用头部热塑膜固定体位，采用螺旋CT直接增强扫描，层厚3.75 mm。使用同一台新华直线加速器治疗。CT图像可见的转移肿瘤定义为GTV (肿瘤靶区)，GTV均匀外放3 mm定义为PGTV(计划肿瘤靶区); 全脑去脑干定义为CTV(临床靶区)，CTV外放3 mm定义为PTV(计划靶区)。另逐层勾画左右晶体、视神经、眼球和脑干。放疗计划设计每例病例均采用新华系统制定CRT治疗计划。处方剂量定义为95% PTV所受剂量。三维适形同步增量照射给量:全脑PTV 36 Gy/20 f，同步转移灶增量PGTV 15 Gy/10 f。适形序贯增量照射给量:全脑PTV 40 Gy/20 f，后缩野至转移灶PGTV 20 Gy/10 f。放疗期间给予甘露醇及糖皮质激素脱水治疗。

1.4 研究方法

随访方式采用门诊和电话，对符合入组条件的患者，分析一下项目:对患者症状的改善，颅内肿瘤缩退情况及生存率。

近期疗效全部病例在脑部放疗后4 ~ 8周给予复查颅脑MRI，客观评价效果，采用RTOG 9508疗效评价标准。完全缓解(CR) :影像学检查时病灶完全消失，激素停用后神经症状和体征平稳; 部分缓解(PR) :影像学检查病灶缩小 > 50%;稳定(SD) :影像学检查示病灶缩小0 ~ 50%，神经症状和体征平稳; 进展(PD) :影像学检查病灶增大，或出现新的病灶，神经症状和体征平稳。局部控制率= CR + PR。

1.5 统计学处理

使用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

同步组27例病人，序贯组25病人获得随访，共4例失访。随访时间为3 ~ 20个月，中位随访时间为11.3个月，对局部控制率，生存质量改善及不良反应进行统计学分析。

2.1 两组患者治疗有效率

见表 1。

2.2 治疗前后KPS评价对比 2.3 不良反应

主要为白细胞降低，脱发，多为Ⅰ ~ Ⅱ度，经升白药物治疗可缓解，其次为亚急性期反应，临床表现为头晕、嗜睡、学习记忆力下降，未出现急性放射性脑水肿，放射性脑坏死。

3 讨论

肺癌是发生脑转移瘤最常见的原发肿瘤，随着诊疗时间的延长，脑转移率在50%以上，而且发生早，多因神经系统症状就诊。目前关于肺癌脑转移的治疗方案因患者病情的多样性和复杂性缺乏成熟的共识^[2]。传统治疗方法主要采用全脑放疗，对新诊断的适合手术切除的成人单发转移瘤可采用手术切除，但大多数脑转移瘤仍需要结合全脑放疗。全脑放疗(WBRT)为脑转移患者的常规治疗方式，但仍有1/3以上的病变未达到局部控制。冯勤付^[3]等认为全脑放疗加X刀，γ刀局部补量，应作为单发脑转移的标准治疗。张彩清^[4]采用WBRT联合3D-CRT局部补量治疗脑转移瘤的总有效率为79%，中位生存期11.2个月。

因为肺癌的生物学特性，决定了脑转移瘤多数为多发转移瘤，经过单纯全脑放疗，肿瘤颅内微转移灶可得到杀灭，减轻后期转移的几率。但因脑组织耐受剂量的限制，使全脑放疗的剂量难以提高，局部控制率偏低，容易复发。采用全脑照射联合三维适形放疗同步增量照射有效率达到81.4%，中位生存期12.3个月，较序贯组的有效率76%，中位生存期10.4个月有更好的控制及生存期。

不良反应方面，脑的(LD50/10月)的α/β值为2.1 Gy，亚急性脑白质病的发生随单次分割剂量的增加而增加，同步组选择1.8 Gy的全脑剂量，低于脑的α/β值，既能降低全脑转移率，又能降低放射治疗给全脑带来的放射性急慢性反应。同步组物理剂量51 GyVS序贯组60 Gy，放疗总剂量及单次剂量都较低，理论上放射性脑病的发生率较低^[5]。适形放疗同步推量增加了肿瘤局部控制率，并且未增加毒性反应，可获得更好的生存效益比。

综上所述，对于肺癌脑转移患者，标志着疾病已发展到晚期，其病情发展快，生存期相对较短，采用3D- CRT同步补量较序贯补量，既能保证有效的局部控制率，又使副作用降低到更小。