常规行胸部穿刺大部分患者操作起来并不困难, 但遇到病灶很小而且又靠近纵隔的病灶操作起来比较困难, 有时需要反复操作, 浪费了时间, 又增加了病人的痛苦^[1]。为了提高胸部CT导引下穿刺活检准确性, 我们自行制作的胸部病灶精确定位穿刺仪器, 大大缩短了穿刺时间, 提高了准确率, 减轻了患者的痛苦。

1 资料与方法

56例患者中男性36例, 女性20例, 年龄21~73岁。肺内病灶34例, 纵隔和肺门病灶16例, 胸膜病灶6例肿块大小范围0.6 cm × 1.2 cm × 1 cm~3.5 cm × 2.2 cm × 1.8 cm。其中 < 1.5 cm的16例, 1.5 cm~ 3.0 cm的28例, > 3.0 cm的12例。

胸部病灶精确定位穿刺辅助器械操作过程, 见图 1。

我院使用的CT扫描机为GE3000穿刺针采用Franseen18-20G, Chiba活检针20 G和弹簧自动芯状取材活检针三种针。穿刺活检前常规做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、血常规、心电图等检查。穿刺活检术前做CT增强扫描。患者体位采用仰卧位或俯卧位, 患者屏息状态常规CT扫描定位, 在显示器上测量出病灶和表皮的距离。计算好进针的长度。选择最佳的穿刺点, 避免损伤血管。按穿刺常规消毒法行局部消毒, 用利多卡因行局部麻醉。同样患者在屏息状态下将穿刺针至预先测量长度, 再次行CT扫描, 确认穿刺针进入到病灶内, 严格掌握进针长度, 抽吸是注意针尖移动的范围。此时抽取针栓无回血即可取材, 取出的内容物做涂片, 也可石蜡包埋切片检查。术后再次行CT扫描, 主要观察是否有肺内出血, 胸腔有无气胸等并发症。

我们自行制作的胸部病灶精确定位穿刺仪器使用操作过程中注意要的:①操作前首先向病人解释操作过程, 重点对病人进行屏息训练, 让病人能够在每次CT扫描中屏息幅度相同。②把固定仪器放置在CT检查床上, 根据穿刺部位病人仰卧或俯卧在床上, 嘱患者按照语音提示进行屏气, 平扫后准确找出进针点, 用定位条粘贴皮肤作为标记进针点。延时数秒后进行CT定位扫描, 将肿瘤精确放射治疗系统安装在CT室影像工作站内, 把CT定位扫描图像导入放射治疗系统内。将预穿刺点设置好, 正好切取病灶组织。③操作过程嘱病人平静呼吸, 根据定位和穿刺的需要, 在平静呼吸下见信号灯亮准确进行屏气, 拔除穿刺针后能够短暂屏气数秒, 以提高穿刺准确率。6小时内切勿大幅度呼吸, 上肢大幅度活动等, 减少不良反应的发生。

穿刺针入皮至刺入病灶内深度最长者16 cm, 最短者7 cm, 平均深度10 cm; 56例病人中, 由于受到呼吸和肋骨等的影响, 49例患者采用倾斜进针, 占87%, 7例采用垂直进针如病灶, 占13%, 上下倾角幅度是5°~20°。左右倾角幅度是6°~23°; 56例患者中43例病人采取仰卧位, 占76.7%, 13例患者采取俯卧位, 占23.2%;完成整个穿刺操作过程平均用时5~7 min, 进针自皮到病灶内过程用时1.2~2 s, 穿刺进针过程全部"瞬间"; 取材过程在体内平均滞留时间是1.1~2 min; 56例病人均一次穿刺成功, 准确率100%, 全部准确无误切取了病灶活检组织, 成功率达到了100%, 无一例肺内出血, 胸腔气胸等并发症的发生。

2 结果 2.1 穿刺成功率

56例胸部位置较深小病灶患者一次穿刺成功率为100%。

2.2 病理活检正确率

正确率96%, 其中大于3 cm的正确率100%, 1.5~3.0 cm的正确率97%, 小于1.5 cm的正确率95%。

2.3 病理结果

肺内病灶:肺内良性病变15例, 其中非特异性炎症6例, 慢性纤维化3例, 霉球菌2例, 结核球4例。恶性肿瘤20例, 其中腺癌9例, 鳞癌8例, 转移瘤3例。经细胞学确诊18例, 经组织学确诊10例, 用两种方法确诊的7例。纵隔肺门病变14例, 纵隔癌4例, 结节病4例, 恶性淋巴瘤2例胸腺瘤2例, 炎性假瘤、纵隔结核各一例。胸膜病变10例:病种包括结核4例, 转移瘤4例, 胸膜间皮瘤2例。均有组织学与细胞学确诊。

3 讨论 3.1 胸部病灶精确定位穿刺仪器的优点

胸部位置较深小病灶定性诊断较难, 穿刺比较困难, 对定位和穿刺的精确度要高、受肋骨和呼吸的等影响增加了进针的难度, 常规穿刺很难掌握进针角度和深度、受呼吸动度动度影响大、甚至多次屏气重复穿刺才能完成, 并且引起的并发症较多^[2]。而利用胸部病灶精确定位穿刺仪器就能避免上述问题的发生。胸部病灶精确定位穿刺仪器治疗专用负压袋固定患者体位, 此负压袋是据患者身体的体形重新塑型, 增加了稳定性, 提高舒适度, 使皮肤标记进针点与穿刺病灶的相对位置恒定。

3.2 CT导向

准确无误的CT导向是保证有效取材成功的关键, 确定穿刺针是否到达病灶内时, 首先要考虑到CT容积效应的影响。如穿刺针尖偏离病灶的长度小于层厚时, CT图像会显示针尖位于病灶之内, 建议应用病灶直径三分之一层厚的扫描条件。

3.3 活检样品标本采集要求

对不同部位、不同性质病变要求取材不同, 对肺部恶性病变细胞学检查诊断的准确性较高, 而对良性病变组织学检查诊断准确性较高, 对纵隔、肺门、胸膜等处的病变如怀疑为恶性病变的应多取材, 尽量的取到足够多的组织标本。因为胸膜原发肿瘤、纵隔肿瘤的细胞成分多种多样, 单凭细胞学标本难以做出准确诊断, 还应做组织学取材。恶性淋巴瘤、胸腺瘤都需进行组织学取材。所以对拟诊肺部恶性病变应采用细胞学检查诊断, 对拟诊的肺内良性病变, 应做组织学取材, 对纵隔、肺门、胸膜等处的病变如怀疑为恶性病变的应组织标本取材和细胞学标本取材。

3.4 病灶组织的选样

病理活检正确率与穿刺技术和病理科医生诊断水平有关外, 还与病灶组织的选择密切相关, 要切取病灶实质组织, 不能取材病灶的坏死组织。

使用胸部病灶精确定位穿刺仪器, 能够精确掌握穿刺角度和深度, 只要能够避开肋骨及大的血管、气管, 不论进针针角度如何倾斜, 穿刺针始终是沿穿刺弓半径前行, 并且穿刺针尖端被挡停在弓圆心点, 在机械穿刺精度达到0.5 mm的情况下, 完全可以快速穿刺进针, 缩短进针时间, 在患者屏气1.5 s后的瞬间完成穿刺进针过程, 不用二次屏气, 进一步减小了呼吸幅度带来的影响^[3]。对于小病灶, 巴德枪环形切刀有足够长度, 为了准确无误取材病灶活检组织, 使穿刺针穿过病灶直径, 环形切刀行程内更容易切取病灶组织。56例患者一次穿刺准确率和取组织成功率都达到了100%, 56例病人无一例出现感染, 也无肿瘤播散和种植。即节省时间又降低了并发症发生。