自1895年伦琴(W C Roentgen)发现X射线以来,放射医学经历了110余年的发展历程。其已经成为临床最主要的辅助诊断学科,是现代医学不可缺少的手段,给临床医生的诊断带来最真实、客观的诊断依据,更因为这门学科的迅速发展,同时也为医学的临床开辟了诊断和治疗的新途径,为医学发展做了很大贡献,但我们也应该看到电离辐射在为人类带来巨大裨益的同时,也使生物机体受到不同程度的健康危害。据IAEA及WHO报告中提到,全世界放射职业人员约有70%在医务界。尽管各级卫生部门及辐射应用单位采取了相应的措施来减少对医护人员及患者的辐射照射,取得了比较大的效果和成绩,但在这其中占的很大一部分则是由于工作人员对放射防护方面的误区导致的,而正是这些误区导致的工作人员及患者所受的剂量根本不符合正当化和最优化的放射防护原则,笔者根据在日常工作中发现的一些问题,总结的提出了一些放射诊疗过程中产生的一些问题和误区,供专业人士参考,以求在不损害诊疗效果的条件下,可以有效减少不必要的剂量,使每个工作人员及患者得到更好的保护。
1 X射线防护服的使用寿命的认识误区在许多医护人员的心中,防护服装是可以长久使用的,实际上情况下恰恰相反,其只有数年的使用寿命[1],并在运输、储存、使用上均有明确的要求,如运输及储存过程中切勿重压、日晒及雨淋,严禁有腐蚀性的溶液接触,储存要求是干燥的库房,并有规定的储存温度,储存离地垫高150 mm以上,储存期为一年,使用上根据不同作业场所X射线强度或按有关标准及规定,选择不同等级铅当量的X射线防护服,使用后应挂在远离热源和避强光处,不得压成死折。防护服正常使用期限为4 ~ 5年,如长期使用,一方面由于防护服的主要材料是铅橡胶,任何不当的折叠,都会导致铅橡胶磨损、脱落。另一方面,由于使用中护养不当及多年磨损,所有的折叠处、磨损处都是射线泄露的地方,不当的清洗会致液体渗入衣物表层内的防护材料,使其加速老化,而老化则导致铅粉脱落,高温暴晒等不当使用也会使其防护性能下降。笔者常见的国产防护服所标注的寿命为2 ~ 3年,进口高质量防护服寿命6 ~ 8年,都需要使用者注意。
2 对X射线防护方向的误区由于科学的检测手段和对日常诊断过程中的惯性思维,有些医护人员往往以射线源的有用线束方向为主要防护方向,有用线束是用来照射人体形成诊断影像的X射线束,此线束方向一般被认为最重要的防护方向,而这个方向的射线是通过限束装置限定的,直接由X射线管发射的,而真正对室外放射工作人员危害比较大的则是在这过程中,有用线束的一部分落在受检者身体以外,形成了杂散辐射和来自限束装置、受检者及其它物体的散射线,通过限束实际上射线发射过程中根据不同的设置拍摄条件和拍摄位置,产生的有用射线、散射线方向和类型均有所不同,所以在防护过程中不能单一的防护,在不同角度中产生的二次杂散射线,例如在45°角的第一散射线在实际测量中的屏蔽后的剂量就很大,而控制二次杂散射最有效的方法有两种,根据散射线的辐射水平的特点(散射线的辐射水平与所在位置到达照射的距离平方成反比,与受检者的照射剂量及照射面积成正比),一方面放射工作人员一定要注意控制照射野,不管是哪种放射诊疗,控制照射野的好处是在保护受检者不必要的照射的同时也减少了隔室的工作人员的二次杂散射线的剂量,另一方面选择合适的工作位置也很重要。所以,不管是屏蔽体防护还是铅衣防护,对二次散射或是长期弥漫的射线环境中的累积射线损害,才是现在防护重点。
3 防护用品及屏蔽体越厚重越安全首先说防护衣,实际上任何物质都可以用来做屏蔽X射线的防护用品,只是它们的原子序数不同,与X射线相互作用的情况也不同,因此,产生相同的屏蔽效果所需要的厚度和重量不同,由于医用诊断X射线的光子能量较低,与物质相互作用的方式以光电效应为主,而光电效应的发生几率与屏蔽物质原子序数成正比,因此,使用原子序数大的重物质做防护用品屏蔽医用X射线更为有效,也就是说,不仅可以用较薄的屏蔽层而且可以用较轻的屏蔽物质,便可以取得相同的屏蔽效果。另一方面防护衣的防护性能很大程度上取决于其金属颗粒的状况,金属研磨得越细,在铅橡胶中分布越密越均匀,其防护性能自然就越好。相反,防护材料越厚重,其铅颗粒可能越粗大,缝隙也越大,其防护性能当然越差。而高质量的轻质防护材料的优点正在于其金属呈细粉粒均匀分布。而在新建的放射工作场所的外照射屏蔽防护中,更不应该以直观厚薄来衡量其防护的能力,关键在于设置合适的屏蔽体。屏蔽体的厚度取决于辐射的类型和能量、源的活度、屏蔽材料的衰减特性以及相关的剂量约束值。医用诊断X射线机房的屏蔽体厚度既可通过设置剂量当量限值(HL)、工作负荷(W)、居留因子等参数后通过其计算公式估算屏蔽体后的剂量,也可以根据机房的类型直接采用《医用X射线诊断卫生防护标准》和《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》计算。现在的建筑材料种类繁多,像是红砖、混凝土、轻钢龙骨等材料,而在确定其原有建筑是防护效果,要充分结合放射仪器类型、射线类型、射线方向、屏蔽建筑材料类型来判定,而厚度则在确定原有建筑材料具有防护作用后才有意义。而类似于龙骨或轻体砖等材料的话,其厚度根本决定不了其防护能力,全部靠铅皮等附加防护材料。
4 对X射线在空气中衰减时间及产生危害气体的认识误区在日常的专业工作中常有一些工作人员问到X光机停止曝光后多久射线危害消失,多久可以进入机房,多久机房里才没有射线,不会对身体有害?工作人员在完成一次X射线拍摄后,都会等段时间再进入机房,降低了工作效率,这正是这方面误区导致的。实际上我们的根据射线的原理和特点来探讨,X射线在空气中传播的速度类似于光速,停止曝光,X射线随之消失,只是X射线会与物质相互作用导致电离激发、轫致辐射和吸收,空气在射线照射下可以产生臭氧(O3)和氮氧化物(NOx)等有害气体,其中以O3的危害较大,我国对工作场所的O3浓度的限值为0.3 mg/m3[4],而在我们正常的医用诊疗过程中,虽然X射线机工作时会产生有害气体,但机房的通风方式选用的是空调等方式,而现在的空调大多数可以换气,在工作时应使用空调的换气功能模式,在非工作状态下,应经常打开机房门,以保证X射线机房内的空气及时更新。
5 对个人剂量监测重要性认识的误区我们在工作中发现有些放射工作人员平时对射线损伤的危险性缺乏认识,防护意识淡薄,有些放射工作人员不认真佩戴个人剂量计,不按规定使用防护用品,不注意防护,只相信自己的血象化验单,实际上,要确诊每个人的身体状况变化与电离辐射有无关系,必须有个人剂量的数据,因此,每个人都必须有具有法律效果的个人剂量记录。在正常防护条件下,个人剂量计的读数很低,一旦发现个人剂量高时,应该分析查找出个人剂量高的原因。所以说个人剂量监测是发现防护薄弱环节,评价医务工作者受照剂量最有效的方法。随着《放射工作人员职业健康管理办法》等一系列法律的颁布,我国放射卫生系统在个人剂量监测和管理工作中取得了一些进步,个人剂量的数值也呈逐年减低的趋势,但是各单位的管理与技术水平和重视程度差别很大,少数单位还不能完全按国家标准要求实现个人剂量监测与评价的规范化管理,仍然存在个人剂量偏高的现象,更有甚者是一些放射工作人员对个人计量监测的实用性和准确性的质疑和信任的缺失,在个人剂量监测中出现人为导致大剂量的这种笑话,为了进一步提高个人剂量的管理水平,笔者提出一些管理建议供参考,进一步发挥个人剂量技术服务机构和卫生管理部门的协调引导作用,提高此工作的管理水平,加强培训,提高各单位的放射安全意识,根据各单位自身特点建立完整的个人剂量管理体系,逐步提高个人剂量的管理水平,使放射卫生工作的安全水平达到一个新高度[6]。
6 对个别身体症状与生物效应混淆的的误区放射生物效应作为放射卫生发展的重要确定方向,同样也是放射工作人员预防放射性疾病、提高放射卫生健康监护水平的重要指标,放射生物效应这门学科发展到现在,已经明确了生物效应的各种分类和不同剂量所导致的临床症状,而辐射所致的生物效应中的随机效应,由于其在发生过程中的不确定性,使其很容易在现阶段的接触放射的职业人群中和自身的一些机体的表现混淆在一起,如现在人群中常见的脱发、皮肤病、血象的个别变化等都怀疑为工作中接触的辐射所致,并加重其自身的心理压力,而这种辐射环境对人们的心理的影响,还是相当严重的,且随着生活水平和受教育程度的不断提高而变化,辐射环境所带来的心理问题会成为一个严重影响公众身心健康的重要的环境影响问题[7]。而确定性效应更应该是在发展过程中在明确诊断、个人剂量调查、流行病调查等多种综合因素结合在一起来确定的,所以更不能单一的用自身的症状来证明是否有辐射伤害引起的疾病。
7 对放射工作人员体检的不信任在现有的放射工作人员管理规定中,对放射工作人员进行了必须的各阶段的职业体检(分为上岗前、在岗期间、离岗后),体检工作已经成为保证人员健康及预防职业病重要保证,但还是有个别的放射工作人员对健康体检存在的一些误解,认为针对放射工作人员的体检与日常的各种类型的健康体检是一样的,是没有区别的,并且对所得出的体检结果的职业评价不信任,而这些不信任会带来很严重的后果[8]。现有体检规定,就业前医学检查不仅仅是根据“标准”淘汰不适合从事放射工作的人员,而且是从业人员接触从事放射性工作前的本底资料,可为就业后定期检查,过量照射等提供对比和参考,放射工作人员的体检对比一般性健康检查应着重检查对辐射敏感个器官和系统。其放射工作人员健康的原则要求是保证其身体和心理健康以及体质能力足以胜任正常和异常情况下的工作,不至于引发导致危害工作和公众安全与健康的误操作[9]。
8 对数字X射线摄影受检者剂量负担的问题数字X射线摄影的广泛应用,其最大优势在于其图像可以进行后处理,影像质量得以提高,由于其较高的X射线剂量的宽容度、使图像质量得到了保证,减少了废片,理应减少受检者的辐射。但现实工作中,我们发现很多工作人员只利用数字化X射线摄影质量保证的优点,依靠数字摄影影像信息宽泛,后处理强大的特点,不根据诊疗患者的实际情况,都给一样的曝光条件,使很多受检者受到了不切合自身实际的受照剂量。而淡化了对受检者辐射防护的要求。实际工作中发现患者的防护意识还不够强,不注意受检者的防护,部分医院没有任何防护措施,采用数字化X射线摄影后,受检者接受一些不必要的辐射[10],辐射剂量降低的优势没有真正发挥出来。
9 关于重点人群的应重点明确和注意的防护误区笔者最后总结重点明确和注意的防护误区:人体的射线敏感部位有甲状腺、胸腺、性腺等,患者在检测时应采用必要的射线防护; 受检者有权拒绝不必要的射线检测和有权要求采取防护,如有违反受检者有权向有关部门投诉; 孕妇应该尽量不要做射线检查,育龄妇女应遵循“十天原则”,即月经来潮后十天不做射线检测; 儿童易受辐射危害,影响成长发育,因此要慎选检查; 在放射诊疗工作状态下,无关人员勿开门入室; 陪检者务必要穿戴防护衣。
笔者作为疾病预防的一名基层工作人员,主要工作就是杜绝放射诊疗过程中产生的危害。正常最优化放射诊疗过程中的辐射剂量符合规定,但因误区引起多余的剂量危害则应坚决避免。但因笔者水平有限,工作经验尚少,以上观点可能存在不足,敬请批评指正。
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中华人民共和国国家标准.GB 16757-1997 X射线防护服标准[S].北京: 中国标准出版社, 1997.
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中华人民共和国国家标准.GB 3095-2012环境空气质量标准[S].北京: 中国标准出版社, 2012.
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马吉增.加强我国个人剂量管理与监测质量保证的体系建设[A]//21世纪初辐射防护论坛第二次会议论文集[C].2005.
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王荣锁, 王建荣. 辐射环境与心理卫生防护研究[J]. 中国辐射卫生, 2004, 12(4): 291-292. DOI:10.3969/j.issn.1004-714X.2004.04.032 |
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中华人民共和国国家职业卫生标准.GBZ 235-2010放射工作人员职业健康监护技术规范[S].北京: 中国标准出版社, 2010.
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刘长安, 王文学贾廷珍. 对放射工作人员健康检查的几点看法[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2001, 21(5): 378-379. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2001.05.023 |
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张新廷, 李淑静, 杨永青, 等. 数字X线摄影受检者辐射防护调查与分析[J]. 中华放射卫生与防护杂志, 2009, 8: 427. |