近年来，随着国家军队医改的不断深化，为患者提供“同等优质、安全有效”的医疗服务成为医院的核心任务，为临床一线提供“全面精准、智能高效”的管理与保障成为医院管理的重要职责。建立与国家、军队政策法规对接的医院运行管理标准，构建安全监管体系，减少或消除辐射危害，是广大科技工作者和医疗工作者所面临的共同课题。

1 基本情况

我院拥有射线装置数量大、位置分散。目前拥有15枚放射源、97台辐射装置分布在11处涉源场所，均具有国家环保部颁发的辐射安全许可证，为医疗工作开展起到了基础性作用，但同时也给安全监管带来了巨大压力。作为全军最大的综合性医院，救治任务重，疑难危重患者多，有着庞大的运行系统，上千条工作流程的交叉运转，万名员工多岗位操作, 医疗质量安全时刻面临风险威胁。

随着任务的不断加重和患者需求的日益提高，传统制度化管理模式存在界定不明、执行随意、管理粗放、缺陷难溯等一系列问题日益凸显，从制度化管理向标准化管理升级转型，全面建立基于标准的系统化质量安全控制体系，已经成为十分紧迫的任务。尤其在核与辐射技术在医疗行为的应用中，怎样减少或消除辐射危害，我们积极应用、认真面对，在医院提出“安全医疗、规范医疗、集成医疗、温馨医疗”的基础上，我们构建了核与辐射技术安全监管体系，通过建立与国家、军队政策法规对接的医院运行管理标准，切实为患者提供了“同等优质、安全有效”的医疗服务。

2 管理方法

近年来，我院集智聚力，聚焦标准化，持续开展了“标准建设年、标准深化年、标准落实年、标准验收年”主题建院活动，在制定标准，打造监管机构队伍建设的同时，着眼长远，系统规划。通过不断加强应急能力建设，不断丰富和积累辐射安全监管经验，不断提高我院安全监管的信息化水平，构建了完善的核安全监管体系，提高安全监管水平，确保医疗质量与安全，实现了从经验管理向科学管理，从制度管理向标准化管理的转型。

2.1 管理措施 2.1.1 健全完善三级防控组织体系

医院高度重视辐射安全防护工作，医院成立放射防护管理领导小组，由院长(法人)担任组长，各相关部门（医疗处、器械处、军务处、营房处等）主管领导担任成员，全面负责医院放射性安全防护管理工作。组织对射线装置和辐射设备、使用、贮存、应急处理、废弃物回收，培训教育放射工作人员，宣传放射防护知识，监督执行放射诊疗管理规定，检查射线装置和辐射设备及其场所环境，及时排除放射故障和安全隐患。健全了院、临床部、科室三级放射防护管理组织^[1]。在感染管理与疾病控制科设放射防护专职人员，具体负责日常放射防护和安全有关事务工作。各放射工作科室设1名兼职防护安全员，负责本部门的安全防护工作。

2.1.2 建立完善辐射防护安全管理制度

按照国家、军队放射工作法规，逐步完善了相关制度，制定了《解放军总医院放射防护管理细则》，包括放射工作许可登记制度、放射工作场所放射设备与防护安全管理、放射工作人员管理、放射性“三废”的管理、放射工作人员培训计划等内容；针对安全保卫工作制定了《解放军总医院辐射事故应急预案》、《解放军总医院辐射工作监测方案》。

2.1.3 制定完善应急处置预案

为有效应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延和扩大，维护正常的医疗工作秩序，制定了《辐射事故应急预案》，明确发生事故应急处理职责、组织指挥、工作程序等，并依据预案加强演练，并定期完善预案。放射防护管理监控组下设辐射事故应急组，可根据事故程度组成现场处置小组、现场救护小组、后勤保障小组三个工作小组。医院从人员、医疗、后勤、设备、资金等各方面给予保障。

2.2 安全保卫措施 2.2.1 专人负责，严格检查

射线装置、放射性同位素和医用放射源的使用与保管有专人负责，严格执行规章制度。每逢节假日和敏感期，存有放射源的各科室按规章制度对防火、防水、防盗、防抢、防丢失、防破坏措施进行自查，放射防护主管部门再进行全面检查，院安全领导小组抽查，杜绝各类事故发生。

2.2.2 设施齐全，加强管理

配备辐射监测个人剂量报警仪8台，巡测仪6台，个人剂量计420个。按照北京市地方标准要求，在涉源场所安装报警和视频监视系统。报警装置和视频装置终端在总控制室，安全保卫工作由保卫处负责。总控制室24小时安排值守，所有涉源场所均有安全管理制度及事故报告制度，放射源与放射性同位素使用保管人签署了安全责任书。

2.2.3 把握重点，防患未然

放射源库及放射废物库落实双人双锁制度，严格登记管理制度^[2]。对外购的放射性药品，严格点对点交接，当面验收、签字接收。自行生产的正电子药物实行专人管理，专人分装。使用大剂量的放射性药物，清场并确保二人在场。生产和使用放射性药品的地区实行封闭式管理，实现一人一卡的电子门禁，严控无关人员进出。

2.3 日常放射防护安全管理 2.3.1 定期组织培训和考核

每两年对放射工作人员进行一次辐射安全、防护专业知识和相关法律法规培训考核。

2.3.2 定期组织体检和剂量监测

一是按照《放射工作人员职业健康管理办法》，每两年组织一次放射工作人员健康体检; 二是工作人员上岗必须佩戴个人剂量计，每季度由专业机构进行个人剂量检测，建立个人剂量监测档案，近5年均未出现超剂量限值的情况。

2.3.3 定期监测放射设备防护效果

每年邀请环评检测机构检测全院放射设备(包括直线加速器、CT、回旋加速器等）的放射防护效果，检测结果符合相关放射防护标准防护要求。

3 管理体会

核技术应用如同一把双刃剑，只有依照法规做好辐射安全防护、充分掌握相关知识，严格遵守操作规程，才能把核技术的应用控制在安全范围内，一方面把辐射源对人体的不利影响降低到最低限度，同时又发挥辐射源对肿瘤等有害组织的生物效应，达到趋利避害、造福人类。

一是必须认清核与辐射技术应用的广阔前景。随着十九世纪晚期X射线与同位素的相继发现，核技术就与疾病诊断和治疗密不可分。目前，甲状腺癌的碘131治疗、早期肺癌的CT诊断、心脏功能的SPECT检查、全身肿瘤的PET - CT分子影像学诊断、恶性肿瘤的高能X射线局部放射治疗、泌尿肿瘤的放射性同位素植人治疗等，都利用了核与辐射技术。医院约有10%的门诊病人需要进行放射影像检查，约70%的癌症病人需要放射治疗。可以说，核与辐射技术已经成为医院不可或缺的重要检查、治疗手段，而且随着医学技术的发展，核与辐射技术的应用只能越来越广。

二是必须从管理和技术层面上严格管控。核技术的复杂性、事故发生的突然性、后果的严重性以及惨痛的现实教训，使我们深刻认识到，放射防护管理必须警钟长鸣、常抓不懈。辐射安全管理既要严格落实法规，加强监督检查，又要加大技术投人，利用先进的设施和手段，提升风险防控水平。做好医疗技术应用下常态化的监督检查，要在了解问题本质的前提下，把握基本规律，依靠科学技术，按照纵深防御原则，采取多重防护手段，应对可能发生的各种安全问题^[3]。

三是必须建立军地一体化联动机制。在当前复杂的国际形势和社会环境下，核与辐射安全管理需要领导重视、各部门通力合作。特别是目前军队医疗机构辐射源管理处于军队、地方“共管”的特殊时期，需要建立临床科室-医院监督部门-军地环保部门一体化联动机制，在最短时间发现上报问题、妥善安全处理、及时排除隐患，加强联防联控，协作交流，共同构筑安全防线。

在目前复杂的国际形势和社会环境下，核与辐射安全管理需要领导重视、各部门通力合作，特别是目前军队、地方“双管”的特殊时期，需要强化临床用源科室-医院监督部门-军地市属部门一体化联动机制，在最短时间发现上报问题、妥善安全处理问题、交流经验排除隐患。警钟长鸣、预案常练，才能拉近我们与临床一线、市属公安、环保等部门的关系，共同构建牢固的防线。

4 结束语

经过几年的实践探索，尽管我们医院在技术应用和监管体系建设上取得了一些成效，但是我们也深刻认识到核技术的复杂性、事故发生的突然性、后果的严重性。我们也将持续做好新时期核与辐射安全监管工作，按照建设生态文明、构建和谐社会的总体要求，积极进取、开拓创新，严格落实各类整改措施，构建更加完善的核安全监管体系，提高安全监管水平，确保核与辐射安全。