肛周脓肿是发生在肛管直肠周围软组织或周围间隙内的急性化脓性感染, 其中深部肛周脓肿相对较少见, 因为位置较深, 临床症状不典型, 容易延误诊断而拖延至肛瘘期, 术前的准确诊断与评估对保证手术效果和保护肛管功能至关重要^[1]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)由于具有较高的软组织分辨能力, 并可直接多平面多参数成像, 对直肠肛管病变较其他检查方法有较大优势^[2-3]。本文通过对26例深部肛周脓肿患者的临床和MRI资料进行回顾性分析, 探讨其MRI表现与诊断价值。

26例病例为2011年7月至2014年3月间经福建省龙岩医院及温州医科大学附属慈溪医院诊治病例。其中男15例, 女11例; 年龄18~67岁, 平均38.6岁。10例出现肛周或骶尾部胀痛, 14例出现排大便时疼痛及坠胀不适, 2例无特殊症状因体检B超发现盆底部病变。26例体表均无瘘口, 5例可见肛周皮肤稍红肿, 局部有触痛, 直肠指检12例局部触及硬结, 10例伴低热。所有患者均经手术和病理证实为高位肛周脓肿。

采用德国Siemens公司1.5T Avanto超导型MR仪, 体表相控阵列线圈。患者检查前排空大便, 均取仰卧位检查。扫描范围从髂前上棘水平至股骨上段水平, 平静呼吸。行T1WI、T2WI、T2WI-FS及DWI轴位成像, T2WI-FS冠状位及矢状位成像; 扫描层厚3 mm, 层距0.6 mm, 视野(FOV)200 mm × 300 mm, 矩阵512 × 512。9例行T1WI-FS动态增强扫描, 于注射造影剂后即刻开始扫描, 后分别延迟15 s、45 s、75 s扫描, 延迟期为280 s。造影剂为Gd-DTPA (0.1 mmol/kg), 由高压注射器团注。

由两名高年资MR诊断医师共同对图像进行回顾性分析, 主要观察病变的部位、数目、形态、大小、平扫及DWI信号特点以及动态增强扫描的强化特点。

病灶的部位、数目、形态及大小26例患者共检出29个脓肿病灶。其中位于坐骨直肠间隙16个, 骨盆直肠间隙9个, 高位括约肌间4个。脓肿呈类圆形8个, 马蹄形4个, 不规则条块状9个, 分叶状8个。其中单房脓肿23个, 呈类圆形、条块状或马蹄形, 多房脓肿6个, 呈不规则分叶状或马蹄形。脓肿(包括脓腔及脓肿壁)最大径线约1.7~8.5 cm; 脓腔最大径1.4~7.9 cm。

脓腔在T1WI表现为不均匀略低或低信号, T2WI及DWI序列为较明显高信号; 脓肿壁在T1WI为等或不均匀略低信号, 与脓腔分界欠清; T2WI及DWI序列为较高信号, 与脓腔分界较清晰, 脓肿壁较厚(约2~6 mm)且厚薄欠均匀, 但内壁较光整, 未见明显结节样突起。6个多房脓肿显示脓腔内粗细欠均匀的较细分隔, 厚约1~3 mm, 呈稍长T1稍长T2信号, 局部显示不完整。27个脓肿边界较模糊, 以T2图像较明显, 周边见环状水肿信号, 程度不等; 仅2个边界较清晰, 周边未见明显渗出水肿。26例中15例于MRI发现了脓肿的内口, 呈T1WI较低T2WI稍高信号, DWI为较高信号。

脓肿壁持续较明显环状强化, 多房脓肿内分隔同样呈持续较明显强化, 脓腔未见强化, 增强扫描后病灶边界变清, 与周边未强化的水肿结构分界清晰。本组术前定位诊断准确率100%(26/26), 定性诊断准确率92.3%(24/26), 2例脓肿较小且仅行MR平扫分别误诊为骶前囊肿及直肠旁肿瘤性病变。

肛周脓肿是常见疾病, 发病年龄多在20~40岁, 男性明显高于女性。该病一般不能自愈, 手术是最佳治疗方法^[4]。一般将位于肛提肌及跨越肛提肌的脓肿归于深部脓肿, 包括坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和高位肌间脓肿, 因为临床相对较少见且症状多不典型而容易延误诊治^[5-6]。

深部肛周脓肿处理困难的主要原因是难以确定内口以及病灶涉及范围与肛门括约肌之间的复杂关系, 而正确处理内口、感染所波及的间隙是深部肛周脓肿治疗成败的关键^{[1, 4-5]}。深部肛周脓肿和其他脓肿的手术方式不同, 一般深部脓肿多采用距肛缘2.5cm处弧形切口或直切口, 而脓肿如位于括约肌下方采用肛周放射状切口^[6]。因此病灶的准确定位和判定与周围组织结构的解剖关系意义重大。既往肛门指诊作为肛周脓肿的术前诊断与评估首选方法, 但肛门指诊不仅难以确定病变涉及的范围, 而且深部肛周脓肿发现率较低。CT和经肛直肠腔内超声也应用于该病的术前诊断, CT有利于病灶的定位, 但组织分辨率较低, 不利于显示病灶的内口等细节; 而超声受到穿透范围、检查设备及人员主观因素以及局部脓肿形成导致的疼痛等因素影响, 使其应用受到一定限制^{[1, 4, 7]}。

MRI由于组织分辨率高, 通过多参数从矢状位、冠状位及横断位清晰显示肛管和直肠周围瘘管与括约肌复合体之间的关系, 对正常的解剖结构和病灶的显示较清晰, 逐渐成为肛周脓肿及肛瘘术前诊断的金标准。近年来有研究通过应用直肠腔内线圈可以提供了更加详细的影像资料, 但腔内线圈一般价格较昂贵, 此外肛周脓肿患者往往因局部疼痛较重而拒绝使用, 也限制了其应用。本组26例通过运用MRI体表相控阵列线圈进行检查, 图像质量也较满意, 共发现29个深部肛周脓肿病灶, 定位诊断准确率100%, 定性准确率为93.1%, 与国内、外研究结果接近^{[1, 5, 7]}。

总之, MRI对深部肛周脓肿的诊断较超声、直肠指检等检查方法有较大优越性, 可以对病灶与周围组织, 尤其是肌肉关系的解剖结构清晰显示, 为外科手术提供可靠的影像学检查依据, 具有较高的临床应用价值。