宫颈癌是包括中国在内的第三世界国家的最常见妇科癌症[1]。我国每年的新发病例数为13万以上, 每年有约2~3万妇女死于宫颈癌[2]。提高宫颈癌的治疗效果, 治疗前对病变范围准确的评估和确定分期是关键。在宫颈癌的治疗方面, 宫颈癌的分期是制定治疗方案的唯一根据, 宫颈癌是妇科恶性肿瘤中最早实行分期的肿瘤, 宫颈癌的分期得益于1928年国际卫生组织癌症协会放射学分会的J.Heyman教授等的工作[3]; 但宫颈癌的分期系统是所有妇科恶性肿瘤分期系统中唯一仅依靠物理查体所发现的肿瘤原发病变浸润范围来决定的, 物理查体对肿瘤浸润范围的判断与肿瘤的实际浸润范围存在一定的差异。我们通过对71例临床诊断为IA期至IIA期施行手术的宫颈癌患者手术前后临床分期、MRI分期与手术病理分期的分析, 以期通过MRI检查提高对宫颈癌临床分期的准确性。
1 资料与方法 1.1 资料来源收集我院2011年8月至2014年5月间临床诊断为IA期至IIA期行MRI检查并手术的宫颈癌患者71例。患者年龄最小为32岁, 最大为69岁, 平均年龄为46.4岁。按照2009年FIGO (international federation of gynecology and obstetrics)标准进行入院临床分期。71例患者中, 鳞癌62例, 腺癌6例, 腺鳞癌3例。
1.2 宫颈癌的诊断分期方法 1.2.1 宫颈癌的临床分期方法将新入院经组织活检病理检查确诊、尚未行任何治疗的宫颈癌患者由两位有经验的妇科医师行妇科盆腔检查作出临床分期。
1.2.2 宫颈癌的组织病理学分期根据肿瘤组织浸润宫颈壁的深度及是否侵达外膜或宫颈外的组织有无癌细胞浸润进行分期。组织学分期是最准确的肿瘤浸润范围分期。由于当肿瘤浸润达宫颈外膜时, 宫颈的完整性已遭到破坏, 癌细胞有的已浸润到外膜外的组织, 因此, 宫颈癌组织浸润达外膜是IB期和IIB期的分界, 严格意义上的IB期是癌组织局限于宫颈外膜内, IIB期是有明确的宫颈旁浸润, 故我们将宫颈癌组织浸润达宫颈外膜、同时宫颈外组织无明显癌组织浸润者列入一特殊分组, 标记为P-IIB0。
1.2.3 宫颈癌MRI诊断分期肿瘤局限于宫颈内, T2WI示肿瘤周围有完整的低信号环, 诊断为I期; 肿瘤明显凸向宫旁则考虑为IIB期。在临床上, 我们发现, 当宫颈癌MRI扫描提示宫颈外膜毛糙或模糊时, 术后病理发现有的宫颈癌组织浸润至宫颈外膜, 有的伴有宫旁癌组织阳性, 故我们将MRI扫描提示宫颈外膜毛糙或模糊作为一特殊分界, 标记为M-IIB0。
1.3 统计学方法应用卡方检验进行统计学处理, 以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 宫颈癌的术前临床分期、术后病理分期比较71例宫颈癌术前临床分期分别为IA期3例, IB1期45例, IB2期11例, IIA1期4例, IIA2期8例。术前临床分期与手术病理分期情况见表 1。
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表 1 宫颈癌的术前临床分期与手术病理分期比较 |
由表 1可见, 临床诊断为IB1期的有45例, 手术病理分期显示有6例已为IIB1期, 有6例癌组织已浸润达宫颈外膜, 属于较晚的IB1期。临床诊断为IB2期的有11例, 术后病理检查显示有6例癌组织浸润达宫颈外膜, 1例有宫旁浸润, 只有4例局限于宫颈内, 故病理检查局限于宫颈的IB期为37例, 占66.07%(37/56);故宫颈癌IB期临床分期的符合率为66.07%, 本组病例临床分期总的符合率为61.97% (44/71)。
2.2 宫颈癌的术前MRI分期、术后病理分期比较71例宫颈癌术前MRI分期与手术病理分期情况见表 2。
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表 2 宫颈癌的术前MRI分期与手术病理分期比较 |
由表 2可见, 术前宫颈癌MRI分期IB1为38例, 其中手术病理分期符合的是31例(图 1和图 2); IB2期为6例, 手术病理分期有5例为IB2期, 有1例达宫颈外膜, MRI诊断宫颈癌IB期的符合率为84.09% (37/44), 即宫颈癌术前MRI诊断分期IB期的符合率为84.09%;本组病例MRI分期总的符合率为83.10%(59/71)。
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图 1 宫颈癌IB期轴位MR增强图像 |
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图 2 宫颈癌IB期术中标本示癌组织浸润深肌层 |
本组病例IB期宫颈癌术前临床分期与MRI分期的符合率分别是66.07%(37/56)和84.09% (37/44), MRI对IB期宫颈癌的分期准确性高于临床分期(χ2=4.16, P＜0.05);本组病例术前临床分期与MRI分期总的符合率分别是61.97%(44/71)和83.10%(59/71), MRI对宫颈癌诊断分期的准确率显著高于临床分期(χ2=4.16, P＜0.01)，差异具有统计学意义。
3 讨论目前宫颈癌的治疗主要是以手术和放疗为主的综合治疗。手术主要适于IB期以前的患者, 放疗主要用于不能进行手术的IIB期以后的患者和手术患者的术后辅助治疗。IIA期的患者则手术和放疗均有。但IB期患者当病理检查显示肿瘤侵犯达宫颈外膜或有其它高危因素时, 手术治疗者往往术后接受的盆腔放疗量与非手术患者的放疗量相当。由于宫颈癌的分期目前仍是临床分期, 临床分期受医师的经验及主观影响较大, 尤其当患者同时患有盆腔慢性炎症时, 宫旁组织增厚, 难以判断增厚的宫旁组织是由炎症的影响或是癌组织的浸润所致。MRI扫描可以协助判断宫颈癌组织的浸润范围以及与膀胱和直肠的关系, 我们曾有一例患者临床诊断IIA2期, 但MRI扫描显示宫颈与直肠之间的脂肪间隙模糊, 而采取放疗为主的治疗。其他医院转入我院行放疗的患者曾有临床诊断IB期, 但术中发现宫颈癌组织浸润膀胱, 无法切除子宫, 而放弃手术的病例。在本组病例中, 临床诊断的IB1期病例45例中, 手术病理分期有6例达IIB1期, 另有6例肿瘤组织已浸润达宫颈外膜; 临床诊断的IB2期11例中, 1有例达IIB1期, 亦有6例肿瘤组织已浸润达宫颈外膜。故临床分期在一定程度上低评了病变的浸润范围。且由表 2可见, 我们标记为M -IIB0的病例, 病理检查或者病变侵犯达宫颈外膜, 或者病变已突破宫颈外膜达宫颈旁组织, 故我们认为, 当宫颈癌患者MRI显示宫颈外膜毛糙或模糊时选择手术治疗宜慎重。
宫颈癌的分期是制定治疗方案的根据, 为了制定更切合每一例患病者的治疗方案, 提高宫颈癌的分期准确性是最佳的选择。有报道显示, MRI检查有助于判断宫颈癌组织的范围和协助制定治疗方案[4]。本组病例显示, MRI对宫颈癌分期的准确性显著高于临床分期, 本组病例中, MRI对IB期病变的诊断准确率为84.09%(37/44), 显著高于临床分期的准确率66.07%(37/56);MRI在本组病例总的分期准确率为83.10%(59/71)显著高于临床分期61.97%(44/71) (P＜0.05)。故宫颈癌患者行MRI检查辅助临床分期诊断将具有重要意义。2009国际妇产科联盟重新修订了宫颈癌的分期, 鼓励在宫颈癌的分期方面采用MRI或CT等影像学检查[5]。欧洲泌尿生殖协会的女性影像学分会已对宫颈癌的分期和随访制定了MRI扫描序列指南, 该指南规定在宫颈癌的病变范围分期和评估中, MRI扫描应包括轴位非脂肪抑制的T2WI序列、矢状位非脂肪抑制的T2WI序列、冠状斜位T2WI序列以及选择性对比剂应用和三维动态扫描[6]。MRI扫描将对宫颈癌的诊断分期提供不可替代的价值。
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