十二指肠憩室在我国位居消化道憩室首位^[1], 人群中发生率为2%~22%, 一般多无症状, 可表现为上腹不适等; 而十二指肠乳头旁憩室(Periampullary diverticula, PAD)是十二指肠憩室的一个特殊类型, 指发生于十二指肠乳头周围2~3 cm范围内的憩室, 由于解剖位置特殊, 除本身可引起感染、出血或穿孔等, 还常引起胆胰疾病, 临床上称之为乳头旁憩室综合征或Lemmel's综合征。现将我院2011年1月-2013年6月合并临床症状的PAD患者CT图像资料总结报告如下。

1 资料与方法 1.1 病例资料

30例患者中, 男18例, 女12例, 年龄45~85岁, 平均62岁。临床主要表现为上腹部不适或疼痛、黄疸、发热及反酸、嗳气等, 伴胰腺炎时可有腰背痛及放射痛, 白细胞升高; 伴黄疸时总胆红素及直接胆红素升高。

1.2 设备与方法

使用美国GE公司Lightspeed 16螺旋CT机, 电压120 kV, 电流200~300 mA, 层厚5 mm, 螺距0.938:1, 经1.25mm层厚重建后行多平面(MPR)观察。检查前禁食6~8 h, 扫描前空腹饮水500 ~750 mL。

2 结果 2.1 CT表现

30例PAD均为单发, 表现为十二指肠圈降部内侧囊袋状影与十二指肠相通, 部分见气液平面, 其中5例直径小于1.0 cm, 其余25例直径大于1.0 cm, 其中最大者约4.5 cm; 16例患者伴有肝内外胆管不同程度增宽。

2.2 分型

根据十二指肠乳头与憩室的位置关系分为三型, 乳头位于PAD内为包绕型(5例), 见图 1; 乳头位于PAD边缘为边缘型(8例), 见图 2; 乳头位于PAD旁为周围型(17例), 见图 3。

3 讨论 3.1 PAD的发生机制

十二指肠憩室多位于Vater壶腹周围, 可能与该部位是胚胎前肠和中肠的愈合部, 有胆胰管、血管通过, 缺乏结缔组织支持, 为一薄弱区^[2]; 或因年龄增加肠壁发生退行性变化有关。局部肠壁薄弱和肠腔内压力增高是憩室发生的主要原因。

3.2 PAD发病与年龄的关系

PAD为十二指肠常见病, ERCP检出率为3.2%~26.0%^[3], 文献报道老年人发病高于非老年患者^[4]。本组资料显示, 随着年龄增加, PAD发生几率增大, 60岁以下占13.3%, 60岁以上占33.3%, 70岁以上占53.4%, 说明PAD好发于老年人, 且随着年龄增长发病率增加。

3.3 PAD与胆胰疾病的关系

PAD综合征又称Lemmel综合征, 1934年由Lemmel首先报道, 系因十二指肠乳头旁憩室及憩室周围炎引起周围组织肿胀压迫胆胰管, 影响胆汁及胰液排出而引起胆道或胰腺继发症状的综合症候群。可能与以下因素有关:①憩室对胆总管下端产生机械性压迫, 致胆胰液排泄不畅而淤积, 引起胆胰管扩张; ②憩室及周围炎反复发作刺激胃肠感觉神经末梢产生抑制性神经递质引起Oddi括约肌张力及节律性减低, 引起肠内容物返流诱发胆胰疾病; ③憩室炎及其长期压迫可引起十二指肠乳头炎症、水肿及纤维化, 致乳头狭窄而引起梗阻性疾病; ④胆管内细菌繁殖, 激活外源性葡萄糖醛酸酶, 使胆汁中的结合胆红素分解成游离胆红素, 与钙盐结合成结石, 加重胆管梗阻。

3.4 MSCT对PAD的诊断价值

MSCT在横断面及MPR图像上能较好的显示PAD, 并能显示PAD囊壁及与胆胰管下段的解剖关系, 同时可以观察胆胰疾病的形态学改变。典型表现为:十二指肠圈降段内侧与胰头间的囊袋状影, 其内可以是气体, 也可以是气液平面。当伴有胆胰管扩张、感染、胆结石等疾病即为Lemmel综合征。鉴别诊断主要是与正常的十二指肠肠壁区分, 关键在于PAD位于肠圈轮廓外, 体型偏瘦患者、或憩室内充满残渣等会影响判断, 此时追踪上下层面并结合胆管走形可进一步核实。

总之, 十二指肠乳头旁憩室临床上经常能遇到, 随着人口老龄化日益明显, PAD发病率亦会越来越高。当中老年患者出现不明原因的反复发作的上腹痛、间歇性的黄疸或者反复发作的胆道感染等症状时, 要注意疑及本病。