核医学是利用核素和核技术来进行生命科学和基础医学研究并诊断治疗疾病的一门新兴综合性交叉学科。近年来随着国内民用核技术的发展, 以及放射性药物的创新和开发, 使得核医学显像技术取得了突破性进展, 核医学在疾病的诊断与治疗中发挥着越来越重要的作用。卫生部也于2006年在《放射诊疗管理规定》^[1]中按照诊疗风险和技术难易程度将核医学作为放射诊疗许可项目的一类。

为加强放射诊疗机构的放射源安全工作, 严防放射源泄露等公共卫生突发事件的发生, 切实保障放射诊疗工作人员、受检者和公众的辐射安全, 2012年我们依据《放射诊疗管理规定》, 对辖区内涉及核医学科相关医疗机构进行了专项督导检查。

1 内容与方法 1.1 检查内容

对辖区内已开展核医学项目的放射诊疗机构进行全覆盖督导检查、检测, 内容涉及放射诊疗机构的基本情况、组织机构及制度建设、布局流程、放射诊疗许可、放射诊疗日常管理、受检者防护、放射诊疗工作人员职业健康监护、放射性废弃物管理等八方面。

1.2 实验仪器

FlukeBlomedical 190 α、β表面污染检测仪。

1.3 方法

采用随机监督检查、检测, 对于核医学工作场所的表面污染情况采用现场检测仪器直读法进行测量, 并对部分场所去污前后进行对比测量。

2 结果 2.1 基本情况

辖区内现有设置核医学科的放射诊疗机构7家(详见表 1), 均为二级或三级公立机构, 涉及ECT 8台、PET-CT 4台, 同时兼有X射线影像诊断项目。

2.2 组织机构及制度建设

所有的放射诊疗机构都能按规定设置放射防护组织机构, 能提供放射诊疗工作安全操作制度、放射工作人员健康管理制度、放射诊疗场所辐射防护安全管理制度、放射性废弃物管理制度、放射事件应急预案、受检者防护制度以及质保方案等, 但有些制度可操作性不够强, 甚至无可操作性, 这个主要表现在质保方案中, 存在问题的单位有5家, 占总数的71%。

2.3 布局流程

由于场地跟不上发展, 核医学科存在一定的问题。7家机构核医学科的设置, 除两家新建的PET中心基本符合要求外, 其余均存在流程布局问题, 主要表现在放射性活性区与清洁区未严格分开、注射前后的受检者候诊区未能严格区分等。

2.4 放射诊疗许可

7家机构全部按规定向市卫生局申请并取得了核医学的放射诊疗许可项目, 许可率达到100%, 表面污染检测仪器配备率100%, γ活度计配备率100%, γ计数器配备率100%。

2.5 放射诊疗日常管理

除一家机构外, 其他机构均外购资质单位生产的放射性药物进行核医学诊治, 主要使用的放射性药物包括¹³¹I、^99mTc以及¹⁸F等, 设置临时贮药地点, 采取专人负责, 进药记录和注射记录相符。可提供检测记录, 2家机构检测项目不对, 仅检测X、γ外照射, 未进行β表面污染检测。γ活度计、γ计数器使用率为0。

按照GB 18871-2002的规定, 所有的放射诊疗场所均被划分为乙级非密封型放射性工作场所, 现场对使用¹⁸F、^99mTc的部分场所进行监督检测, 具体数据详见表 2、表 3(已扣除本底)。

现场对使用¹⁸F、^99mTc部分工作场所的对外走廊地面进行了去污前后的对比检测, 检测结果见表 4、表 5 (已扣除本底)。

2.6 受检者和陪同人员的防护

因布局流程不合理、超过设计日最大等效操作量等因素, 普遍存在受检者受到不合理照射等的问题。有6家放射诊疗机构并未开展受检者辐射危害告知, 且对陪检者未进行有效分流, 占总数的85.7%。

2.7 放射诊疗工作人员职业健康监护

7家机构核医学科一共有放射工作人员132人, 放射工作人员持证率100%, 培训率100%, 职业健康检查率100%, 个人剂量监测率99%, 剂量限值符合率100%。

2.8 放射性废弃物管理

7家机构均按规定制定了管理制度, 设置了放射性废弃物临时存放地点、相关安全防护措施, 以及单独的放射性废水处理装置。有2家放射诊疗机构在操作过程中有违反相关管理制度记录, 未按规定对放射性废弃物容器设置电离辐射标志, 占总数的28.6%。

3 讨论

经过了多年的放射卫生监督管理, 卫生行政部门在放射卫生管理上取得了一定的成效, 放射诊疗许可持证率、放射工作人员持证率、培训率、职业健康检查率、个人剂量监测率、剂量限值符合率都是相当高的, 但是也表现出来如下亟须注意的问题。

3.1 地面表面污染

各放射诊疗机构普遍存在着地面污染的现象, 尤其是厕所门口地面、走廊和候诊室, 三级医疗机构比二级医疗机构污染更严重, 究其原因:一是三级医疗机构病人量大, 导致日等效操作量较大, 容易造成污染可能性较大; 二是医院疏于对病人的管理以及病人素质问题, 如随地吐痰等行为致地面表面污染; 三是地面清洁不及时或者去污方法存在问题, 主要是医院后勤社会化导致核医学科室去污不专业, 导致放射性污染残留严重, 尤其是厕所门口, 与拖把清洗、病人排泄等有很大关系。针对上述问题, 放射诊疗机构除了建立切实有效的核医学科规章制度, 需要对保洁工进行一定的专业去污培训, 定期进行有效的去污并检测表面污染, 加强对受检者的宣传教育, 培养病人良好就诊习惯。前后的表面污染检测对比证明, 正确地去污方法是可以有效控制表面污染。

3.2 受检者防护亟须加强

本文对7家医疗机构中, 除一家机构新建的PET中心属新建项目, 基本符合现行要求外, 其他所有的放射诊疗场所均存在不合理的问题, 如因医疗需要, 通过核医学手段诊治病人就诊量一般大于设计值, 日等效操作量也大于设计值, 现有的防护设施已不能有效屏蔽射线, 导致受检者和陪检者, 甚至放射工作人员均受到了不必要的照射, 为放射诊疗安全管理埋下了隐患。针对此问题, 若加以控制日等效操作量, 又与目前医疗需求相违背, 虽然可通过采取逐步改造场所和流程、拉开就诊病人检查的间隔时间等办法加以控制, 仍然不能有效解决, 这也是最大也是最难解决的难题。

3.3 核医学的放射工作人员培训需有针对性

部分核医学科日常检测仅针对γ射线照射辐射剂量水平检测, 或虽配备表面污染检测仪器但却不进行β表面污染检测, 放射工作人员缺乏放射防护知识。核医学诊疗因其使用的是非密封型放射性核素, 操作等方法不同于其他三类放射诊疗项目, 培训更应该以非密封型放射性核素的安全和防护为主。

3.4 放射性废弃物管理有待于进一步加强

本次检查中, 部分放射诊疗机构仍将放射性废弃物和普通医疗废弃物混放, 在相关的放射性废物容器上也未按规定^[2]设置电离辐射标识, 给放射源的安全埋下了一定的隐患。此项问题除了做好宣传培训工作外, 还需要加强相关的监督检查。