肋软骨骨折在胸廓外伤中常可见到, 但由于软骨密度与胸壁软组织差别不大, 所以很长一段时间肋软骨一直是X射线检查的盲区^{[1, 2]}。超声因检查者手法问题及存储问题, 也不能解决司法寻证问题^[3]。多层螺旋CT多层面重建(MPR)和三维重建可任意层面反映肋软骨骨折特征, 有很大的优越性。

1 材料和方法 1.1 一般资料

30例肋软骨骨折患者, 均经临床证实, 其中男27例, 女3例, 年龄20~60岁, 平均年龄45岁。患者均有外伤病史, 单发肋软骨骨折14例, 多发肋软骨骨折8例共16处骨折, 合并肋骨伤8例, 临床表现有局部疼痛、软组织肿胀、肋弓畸形、骨摩擦音, 咳嗽、深吸气、变动体位疼痛加剧。检查者都有胸部外伤史。常规CT检查, X射线胸片检查显示正常, 胸部疼痛仍未缓解而行多层CT检查确诊。

1.2 方法

MSCT扫描方式使用GE公司lightspeed 16层CT, 管电压120~140 kV, 管电流200~280 mA, 螺距0.938:1, 扫描层厚7.5 mm, 重建层厚1.25 mm, 间隔0.625 mm, 扫描范围包裹全部肋骨, 重建图像传至AW4.2工作站, 应用MPR及VR软件进行后处理, 得到任意层面及三维重建图像, 观察域值选50/700左右, 曲线类型Ramp选择plateau。图像由1名主任医师和1名主治医师阅片。

2 结果

30例MSCT后处理图像MPR、VR均显示肋软骨图像, 不同成像方法对肋骨的形态及数目的显示差异, 肋软骨骨折30例38处, 表现为条状低密度影12例(连续性中断并见透亮裂纹)(图 1), 断端错位18例表现连续性中断伴断端明显错位(图 2), 2例为肋软骨钙化中断; 肋弓处23例30处, 近胸骨7例8处。单发肋软骨骨折为14例, 多发肋软骨骨折为8例16处, 复合损伤8例。部分伴有不同程度局部软组织肿胀, 普通CT轴扫未见明显异常, 三维重建和MPR清楚显示骨折部位和程度(图 3)。

3 讨论 3.1 普通X射线片无法显示肋软骨

肋软骨在普通X射线片上不显影, 故肋软骨骨折亦不能在普通X射线片上发现。

肋软骨的CT值约为50~120 HU, 较其周围肌肉、脂肪CT值高; 较骨质CT值低, 故CT可以显示骨折情况及区分肋软骨和肋骨^[4]。胸部是外伤的好发部位, 尤其是前胸壁遭到外力作用后, 肋软骨及其构成的肋弓会较容易骨折。X射线平片因不具备较高密度分辨率, 及前后部位重叠影响, 不能显示肋软骨骨折, 肋软骨属透明软骨, 在未钙化时X射线胸片不能显示, 随着年龄的增长可有不同程度的钙化, 但胸片和常规CT仍然不能对其满意显示, 从本组病例可以看出MSCT肋软骨成像可以清晰直观地显示肋软骨的解剖及骨折形态, 帮助法医准确诊断和鉴定, 为观察肋软骨形态及肋软骨骨折开辟了一条新途径。

3.2 肋软骨骨折表现

在胸部创伤的病人中, 由于以往的检查手段和注意力的关系, 肋软骨骨折往往未被发现和重视^{[6, 7]}, 发生于胸骨旁有时可见细条样低密度影, 其中, 部分可见气体影, 可能是骨折裂开时的真空现象, 部分肋软骨骨折不易愈合, 本组病例中有3例外伤后1 a仍可清晰显示骨折。

3.3 MSCT对肋软骨骨折的诊断优势

过去曾利用超声检查, 耗时长, 缺乏整体观, 易漏诊, 不利于司法作为证据^[6]。MSCT可短时间大范围扫描, 分辨率高, 可任意方向的观察, 后处理图像(图 1、图 2和图 3)提供了更多的诊断信息。从本组病例看肋软骨骨折最理想的检查方法是适当域值的VR和多层面MPR, MSCT较普通CT空间分辨率高, 扫描范围更大、图像具有各向同性的特点, 更具有应用价值, 三维重建及多层面MPR最大限度的去除了周围软组织的影响, 避免了周围组织的影像重叠, 通过选择平面, 可任意层面观察, 可清楚显示骨折的情况。选择恰当域值可以很好的显示肋软骨。域值太低软组织显影, 域值太高, 肋软骨成像信息会都丢失, 本组病例最低域值50 ~70 HU。

3.4 诊断肋软骨骨折诊断的意义

螺旋CT特别是多层螺旋CT具有扫描速度快、扫描层厚较薄, 可在短时间内进行大范围的容积扫描。为司法鉴定带来很好的佐证, 最近, 肋软骨骨折的CT诊断国内外也有一些零星报道^{[7, 8]}, 但对显示方法及阈值的选择也是众说纷纭, 未介绍此法诊断肋软骨创伤的问题^[9]。因此, 螺旋CT三维成像在肋软骨病变中的临床应用是一个刚刚引起医学界重视的课题。MPR虽不能很好地显示肋软骨全貌, 但在观察肋软骨内在结构及细微损伤时仍有不可替代的价值; 在临床应用中VR虽能较好地显示肋软骨形态, 但图像阈值调整有较高要求, 阈值设得太高时肋软骨出现"碎裂"假象, 易导致误诊的可能, 诊断中应加以注意。由于螺旋CT后处理图像能立体、直观、全面地展示肋软骨的形态及内部结构改变, 因此完全可以用于观察和分析有无肋软骨损伤以及肋软骨损伤的类型。肋软骨与肋骨一起参与胸廓的组成。在司法实践中, 明确有无肋骨或肋软骨骨折, 对案件的定性有着重要意义, 在伤残鉴定中, 肋软骨的骨折与否, 是伤残定级的依据之一^[10]。

总之, 多层螺旋CT的横断位图像、MPR和三维图像联合应用, 合理选择阈值和恰当的Ramp, 能准确提供肋软骨骨折的信息。很好的为伤情鉴定提供帮助。