腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是一种临床常见病、多发病, 近年来, 随着生活方式的改变, 患者呈现出增多的趋势, 严重影响正常的工作和生活。笔者自2010年9月-2013年6月, 应用定点复位结合天灸疗法治疗腰椎间盘突出症624例, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

624例患者中, 男326例, 女298例; 年龄最小者12岁, 最大者78岁, 平均年龄48岁; 单腰痛32例; 腰痛并下肢疼痛或麻木518例; 合并大小便障碍6例; 合并腰椎管狭窄159例; 手术后效果不显或复发33例, 所有患者均经腰椎CT或MRI检查确诊并除外合并腰椎滑脱、腰椎结核、肿瘤及严重骨质疏松患者。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

参照国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》^[1]之"中医病症诊断疗效标准"(ZY/T 00l.9-94)以及胡有谷主编的《腰椎间盘突出症(第三版)》^[2]制定腰椎间盘突出症诊断标准。

1.2.2 中医证候诊断标准

参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准(ZY/T 00l.9- 94)》以及赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》^[3]内容制定。

1.3 治疗方法 1.3.1 定点复位^[2]

患者端坐于治疗椅, 医者正坐于患者背后, 用拇指顶住患者偏歪的棘突向健侧推, 另一手牵引患者身体前屈, 并向后内侧旋转, 使脊柱向棘突偏歪侧顺时针或逆时针旋转, 两手协同动作将偏歪的棘突拨正, 与相邻椎体棘突恢复(或原)解剖位置, 达到脊柱的正常(或代偿)内外平衡关系。每周2~3次, 疗程为6~8 w。

1.3.2 天灸疗法 1.3.2.1 治则

温经通阳, 祛风除湿, 活络定痛。

1.3.2.2 天灸药物组成

生川乌、生草乌、威灵仙、白芥子、白花菜子、甘遂、冰片等共研极细末。

1.3.2.3 贴敷部位

选取肾俞、大肠俞、腰阳关、秩边以及患椎旁压痛点(阿是穴)等穴, 下肢痛者加环跳、委中或强压痛点(阿是穴), 一般选取4~8处。

1.3.2.4 操作

上药每份取1.0 g, 以凡士林调成糊状, 贴于患椎或相应穴位、压痛点, 贴敷面积为1元硬币大小, 以橡皮胶布固定, 每次贴敷12 h, 12 h后, 贴敷处起一黄水泡, 以无菌针头刺破, 流出黄水后用无菌纱布敷盖。15 d贴1次, 3次为1个疗程, 最多治疗3个疗程。

1.4 治疗效果评价 1.4.1 中医疗效评价

依照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》:①治愈:腰腿痛消失, 直腿抬高试验70°以上, 能恢复原工作; ②好转:腰腿痛减轻, 腰部活动功能改善。

1.4.2 疼痛评定

视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)用于疼痛的评估。使用改良VAS尺, 被测者移动标尺表示自己的疼痛, 医师从尺背后看到具体的数字。对于理解有困难者采用垂直尺的方法进行测量。

1.4.3 腰部功能评定

采用日本矫形外科学会(JOA)下腰痛评分量表评定。JOA下腰痛评分量表最高29分, 最低0分, 分数越低表明功能障碍越明显。

1.4.4 影像学测量^[4]

根据腰椎CT或MRI, 测量突出物的D值和AN值:①D值(突出物绝对值):测量由椎体后缘至突出物顶点的距离; ②AN值的测定:沿突出物(突向侧)外缘作切线, 该线与同侧黄韧带内缘的夹角A即为AN值。当夹角落于椎管外时, AN值为负, 该值越小, 突出物越偏向于椎间孔。

1.4.5 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 进行t检验, P < 0.05为有统计学意义。

2 结果 2.1 中医疗效评价结果

624例患者, 治愈342例, 好转254例, 无效28例, 总有效率95.51%。总有效率=(治愈+好转)/总例数。

2.2 VAS及JOA评定结果

表 1显示, 患者治疗后的VAS评分明显低于治疗前, 差异具有统计学意义(P < 0.01), 说明患者疼痛程度明显减轻; 患者治疗后的JOA评分明显高于治疗前, 差异具有统计学意义(P < 0.01), 说明治疗后患者的腰部功能明显提高。

2.3 影像学测量结果

测量治疗前后患者CT或MRI片中突出物占位情况, 表 2显示治疗前后D值和AN值无明显差异(P > 0.05), 说明治疗前后腰椎CT或MRI上椎间盘突出物大小形态无明显变化。

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种临床常见病和多发病, 中医在其治疗方面有许多行之有效的方法包括推拿、针灸、复位、中药汤剂口服、膏药外敷、天灸等。本研究应用定点复位结合天灸疗法治疗腰椎间盘突出症, 疗效确切。

3.1 定点复位

临床上常用的腰椎复位方法有坐位旋转法、侧位斜扳法、牵压法等, 笔者应用定点复位法, 是在准确判断腰椎旋转或位移方向的基础上, 施以定点和定向的复位方法, 具有判断准确、复位把握的特点, 临床应用操作简便, 疗效可靠。

3.2 天灸治疗

天灸是指利用刺激性的药物, 使局部皮肤充血发疱, 通过刺激相应的腧穴或患处, 行气活血, 调理脏腑阴阳, 从而达到治疗目的的一种外治法。发疱灸法不同于无疱灸, 由于水疱内的液体需要一定时间才能完全吸收, 这样就会相比较于一般灸法维持一个相对较长时间的机械和化学刺激作用, 可加速血液循环, 改善周围组织营养, 使较深组织微循环活跃, 有利于组织代谢及氧化作用, 促进组织恢复^[5]。天灸局部发疱可增加皮肤的渗透性, 更利于药物发挥作用^[6]。透皮给药可以不经胃肠道的消化吸收, 不受胃肠道内消化酶、消化液等诸多因素的影响, 同时避免了肝脏的"首过效应", 大大提高了药物的生物利用度, 使药效直达病所。而且通过药物直接刺激腧穴, 可对人体产生一种良性调节, 激发并调整了全身脏腑、经脉、气血, 发挥经脉"决生死, 处百病"的功能, 使机体功能重新恢复到相对平衡的状态。在腧穴刺激方面, 发疱疗法较普通针灸疗法的刺激作用时间更为持久。

3.2.1 取穴依据

腰椎间盘突出症属中医"痹证"范畴, 风寒湿邪侵袭人体筋骨、肌肉、关节, 致使痹阻不通, 加之阳气素虚或肝肾不足, 形成痹证。肾与膀胱相表里, 足少阴肾经通向脊柱, 属于肾脏, 督脉总督人身诸阳, 行于腰脊通于肾, 足太阳膀胱经夹脊柱, 抵腰部。结合现代医学的神经节段理论, 腰夹脊穴、或阿是穴多与患椎压痛点重叠, 且离神经根最近, 腰阳关、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中等穴均为治疗腰腿痛的要穴。天灸药物使药效直达病所, 起到温督通阳, 壮腰补肾, 沟通督脉与膀胱诸经, 滑利枢机, 祛风除湿, 舒筋活络, 调补气血的作用。

3.2.2 用药依据

本方具有温经通阳、祛风除湿作用, 其中生川乌、生草乌乃辛苦大热之品, 专搜风湿痛痹, 开顽痰; 威灵仙能宣疏十二经风湿冷气, 具散邪、泻水、破坚之能; 白芥子利气豁痰、温中散寒、通络止痛; 白花菜子散风湿, 除痹痛; 甘遂泻水湿, 散癖积; 冰片开通诸窍, 消肿止痛。诸药合用, 集灸疗、药疗和穴疗于一体, 既有局部的刺激作用, 又有药物的透皮治疗作用, 还包括经络的调节作用, 共同达到恢复腰椎正常功能活动的目的。

3.3 影像学观察的临床意义

根据腰椎CT或MRI, 测定治疗后突出物与神经根管夹角AN值、突出物绝对值D值与治疗前相比均无统计学意义(P > 0.05), 但患者症状改善明显, 并且相应的脊柱力学平衡亦随之改善。提示我们在临床上如果只根据CT或MRI显示突出物的大小来判断病情的轻重, 而忽略了脊柱力学平衡状态和腰椎间盘突出的关系, 会导致治疗上的失误。

综上所述, 天灸结合定点复位治疗腰椎间盘突出症有一定优势, 可作为腰椎间盘突出症保守治疗方法中的一项有益补充, 该疗法具有操作简便、费用低廉、起效较快、疗效可靠等诸多特点, 值得进一步深入开展临床及实验研究并推广应用。此外, 对腰椎间盘突出症患者进行临床评价时, 不能完全依靠影像学资料判断患者病情的轻重, 应慎重选择治疗方法。