宫颈癌居女性恶性肿瘤发病率的第二位, 是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。放射治疗是Ⅱb期以后中晚期宫颈癌的主要治疗方法, 5年生存率平均达50%^[1], 因宫颈组织对射线耐受量大, 因而宫颈癌的放疗放射剂量大、疗程长, 放射线在起到治疗作用的同时不可避免的导致肿瘤周围正常组织和器官的放射性损伤, 从而造成一些常见且严重的并发症。放射性直肠炎是宫颈癌放疗最常见的并发症之一, 文献报道其发生率高达80%^{[2, 3]}以上。急性放射性直肠炎是指发生在放疗2 w后, 受照射区域直肠的急性炎症反应, 主要临床症状表现为腹痛、腹泻、里急后重、便血、排便疼痛等, 轻者通过对症支持治疗多可缓解, 重者可给患者带来极大痛苦, 如造成直肠穿孔、直肠阴道瘘等严重并发症甚至危及生命。目前国内外对放射性直肠炎的预防及治疗没有突破性的进展, 有研究表明, 放射性直肠炎的分级越高越难治愈^[4], 因此在临床工作中积极预防急性放射性直肠炎的发生, 降低其分级程度, 可使患者受益。

1 临床资料与方法 1.1 一般资料

选用病例为2010年8月至2013年12月山西医科大学第二医院肿瘤放化疗科住院的Ⅱb ~Ⅲb期宫颈癌患者60例, 分期采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期, 将患者随机分为联合组和单放组, 具体资料如表 1与表 2。

两组患者年龄、病理类型、分期等一般资料相近, 差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 放疗方法

盆腔外照射:选用机器为6 MeV医科达直线加速器, 照射野上界位于髂嵴水平, 下界位于耻骨联合下缘, 两侧界位于股骨头内侧1/3, DT:50 Gy/25次, 2 Gy/次, 4次/周, 前后野交替照射; 腔内照射:选用机器为铱-192源后装机。以A、B点为参考点, A点为阴道穹隆垂直向上2 cm, 与子宫中轴线外2 cm交叉处, 解剖上相当于子宫动脉与输尿管交叉处, B点为A点水平向外延伸3 cm。外照射30 Gy后, 行全盆腔小野照射, 即盆腔中央档铅4 cm × 10 cm, 再照射20 Gy。阴道容器选用能使阴道放射源与宫腔源成垂直方向不同的阴道容器。DT:A点5 Gy/次, 1次/周, 共8次。

1.3 用药方法

30例联合组患者:酪酸梭菌活菌胶囊5粒溶于60 ml, 39~41℃的生理盐水中, 睡前进行保留灌肠, 每周3次(每周五、周六、周日晚); 联合组患者在出现Ⅱ度急性放射性直肠炎后均给予药物干涉, 具体为:思密达3 g/次, 3次/d; 氟哌酸0.2 g/次, 3次/d; 严重时口服易蒙停2 mg/次, 1次/2 h, 直至腹泻停止。告知患者。

1.4 评价标准

黏膜炎参照美国放射治疗学组(Radiationtheraphy on-cology group, RTOG)制定的标准分为0级(无反应)、Ⅰ级(充血红肿)、Ⅱ级(局限性黏膜炎)、Ⅲ级(广泛性黏膜炎)、Ⅳ级(溃疡或出血)5级^[6]。急性放射性直肠炎临床分度标准^[5]:Ⅰ度, 腹痛、肛门刺痛、稀便、偶尔便血、黏膜充血, 出血点、黏膜浅表糜烂; Ⅱ度, 里急后重、便急、排便频繁、稀便、大便时坠痛、经常有便血、黏膜糜烂脱屑、溃疡形成; Ⅲ度, 里急后重、便秘、稀便交替、大便时肛门刺痛、全血便、肠壁深度溃疡坏死。

1.5 统计学方法

两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。

2 结果

两组间比较差异有统计学意义, 联合用药组损伤明显小于单纯放疗组。见表 3。

3 讨论

放射治疗是中晚期宫颈癌最重要的治疗手段, 因直肠与子宫在解剖上相毗邻, 出现放射性直肠损伤的中位剂量仅为18 Gy, 因此直肠是最易受累的器官之一。急性放射性直肠炎一般在放疗后2 w出现, 其病理主要表现为绒毛上皮缩短、大量绒毛丧失, 粘膜充血、水肿、糜烂或炎性渗出性改变甚至溃疡, 继而条件致病菌或普通致病菌通过破溃面侵入, 可使临床症状进一步加重。症状轻者有自愈倾向, 症状重者可持续很长时间, 迁延不愈, 若不及时治疗可造成永久性的严重的放射性损伤^[7]。国内外对放射性直肠炎的治疗做了大量研究, 药物治疗如类固醇灌肠剂、非固醇类抗炎剂、硫糖铝、甲醛、中药等, 其他治疗手段如内镜下激光治疗、高压氧治疗以及外科治疗等, 各具优缺点, 但均无显著疗效, 且总体疗效欠佳, 因此放射性直肠炎预防研究显得尤为重要。研究表明酪酸梭菌活菌可预防放射性直肠炎, 其机制为酪酸梭菌活菌作为肠道内的非定植菌的益生菌, 可补充肠道内的益生菌数量; 其本身在生长过程中能产生一系列短链脂肪酸, 如酪酸、醋酸和乳酸, 这些酸性代谢产物能迅速降低肠道内的pH值, 对肠出血性大肠杆菌、痢疾志贺菌、霍乱沙门菌、霍乱弧菌等致病菌有显著的抑制作用^[8]; 能分解多糖为低聚糖促进有益菌的生长, 快速恢复肠道菌群平衡, 建立生物保护屏障^[9]; 在代谢过程中产生酪酸、丁酸、维生素B2、维生素B6、维生素B12和叶酸, 这些都是肠道黏膜生长所需要的营养物质, 尤其是酪酸, 是肠道上皮细胞再生和修复的重要能量和营养物质, 能助肠道快速修复黏膜屏障; 能提高患儿肠道免疫力, 尤其促进肠黏膜sIgA的分泌和粘蛋白分泌, 提高黏膜免疫力^[10], 同时也有研究表明:酪酸梭菌通过分泌酪酸调控各种炎性和抑制炎性细胞因子, 抑制炎症, 促进组织修复而发挥其治疗作用^[11-13]。因此对宫颈癌放疗的患者实行酪酸梭菌保留灌肠, 显著降低了急性放射性直肠炎的发生率, 改善了患者在放疗期间的生活质量、减轻了患者的心里负担及精神负担, 降低患者的医疗费用, 且酪酸梭菌无明显毒副作用, 此法值得临床广泛推广。