放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一, 其对某些类型的肿瘤治疗效果较好, 例如:鼻咽癌、喉癌和直肠癌等早期或Ⅰ期肿瘤, 经过单纯放射治疗后5年治愈率达到80%~95%^[1]。但如果给予患者非所需要的剂量, 不但无法消灭肿瘤细胞, 反而使正常组织受到辐射损伤, 引起并发症。因此, 要达到放射治疗的目标需要严格的质量保证, 其中放射治疗设备的质量控制是确保放射治疗质量的重要环节之一。针对山东省2012年和2013年部分放射治疗设备的质量控制检测结果, 笔者进行了分析与比较。

1 检测对象与方法 1.1 检测对象

山东省正在使用的15台医用电子直线加速器, 5台⁶⁰Co远距离治疗机, 3台头部γ刀, 4台后装治疗机。

1.2 检测仪器

德国PTW-UNIDOS E型剂量仪, 二维水箱, 慢感光胶片, 451P电离室巡测仪, Farmer 0.6cc指形电离室, 井形电离室, 球模。剂量仪均经计量部门校准或检定, 并在有效期内使用。

1.3 检测依据及项目

医用电子直线加速器依据《医用电子加速器验收试验和周期检验规程》(GB/T 19046-2003)^[2], 剂量示值误差依据《电子加速器放射治疗放射防护要求》(GBZ 126-2011)^[3]; ⁶⁰Co远距离治疗机依据《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》(GBZ 161-2004)^[4], 输出剂量重复性和线性参考《医用电子加速器验收试验和周期检验规程》(GB/T 19046-2003);头部γ刀依据《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》(GBZ 168-2005)^[5]; 后装治疗机依据《后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范》(WS 262-2006)^[6]和《后装γ源近距离治疗卫生防护标准》(GBZ 121-2002)^[7]。

检测项目依据国家标准要求和实际使用情况确定。检测指标依据状态检测要求进行评价。

1.4 质量控制

本单位通过严格的质量管理体系, 完善的实验室质量管理制度和规范的检测工作程序共同保证检测质量。检测人员均经过统一培训, 检测方法严格按照标准实施, 检测用的仪器设备均在检定或校准有效期内。

2 结果 2.1 医用电子直线加速器质控检测结果

共检测15台医用电子直线加速器, 其中有电子线的10台, 对其常用档进行检测; 有多档X射线的对每一档X射线均进行检测。检测结果见表 1, 共检测25个X射线能量档, 10个电子线能量档。X射线档辐射野的对称性和剂量示值误差合格率2012年分别为96%和60%, 2013年分别为96%和92%;电子线档剂量示值误差合格率2012年和2013年分别为50%和80%;其他检测项目合格率均为100%。

2.2 ⁶⁰Co远距离治疗机质控检测结果

共检测5台⁶⁰Co远距离治疗机, 2012-2013年质控检测结果见表 2。2012年不合格项目有灯光野与照射野重合、辐射野对称性、输出剂量线性和吸收剂量偏差, 2013年不合格项目有灯光野与照射野重合、半影区宽度和输出剂量线性。其中2012年治疗计划吸收剂量偏差仅有2台合格, 5台设备吸收剂量偏差均为正值, 最大达到8.2%;2013年吸收剂量偏差均合格, 有1台吸收剂量偏差为负值。

2.3 头部γ刀质控检测结果

共检测3台头部γ刀, 2012-2013年质控检测结果见表 3。2012年各项指标均合格, 2013年1台设备辐射野半影宽度和辐射野尺寸与标称值偏差不合格。

2.4 后装治疗机质控检测结果

共检测4台后装治疗机, 2012-2013年质控检测结果见表 4。

3 讨论

肿瘤放射治疗的根本目标在于给肿瘤区域足够的精确的治疗剂量, 而使周围正常组织和器官受照量最少, 以提高肿瘤的局部控制率, 减少正常组织的放射并发症。而实现这个目标的关键是放射治疗质量保证, 放射治疗的质量控制是为保证放射治疗质量而采取的一系列措施, 是放射治疗质量保证的多个环节之一。

本研究小组对山东省正在使用的15台医用电子直线加速器, 5台⁶⁰Co远距离治疗机, 3台头部γ刀, 4台后装治疗机进行质量控制检测。其中医用电子直线加速器X射线档剂量示值误差2012年合格率为60%, 2013年合格率为92%, 电子线档剂量示值误差2012年合格率为50%, 2013年合格率为80%, ⁶⁰Co远距离治疗机治疗计划吸收剂量偏差2012年合格数为2台, 2013年合格数为5台, 有研究表明不同类型和期别的肿瘤剂量响应梯度不同, 从5%到50%不等, 剂量响应梯度小的肿瘤对剂量精确性要求越高, 而正常组织的剂量响应梯度2%~17%, 说明正常组织耐受剂量的可允许变化范围比较小, 对剂量精确性要求更高^[8]。放射治疗剂量的准确性作为决定放疗质量的首要因素, 放射治疗单位对质控检测结果非常重视, 发现不合格项立刻进行现场调试并复检, 提高了合格率。所检测的⁶⁰Co远距离治疗机均为山东新华医疗器械厂生产, 其作为低能加速器的替代品多数分布在县级医院或民营医院。2012年检测时治疗计划吸收剂量偏差仅有2台合格, 5台设备吸收剂量偏差均为正值, 最大达到8.2%, 2013年吸收剂量偏差均合格, 有1台吸收剂量偏差为负值。院方在进行剂量调试时通常采取保守措施, 宁可剂量不足不能超剂量照射。头部γ刀装有多个⁶⁰Co放射源, 将多束γ射线集合聚集, 集中照射在病灶上进行大剂量照射。非治疗状态下距设备表面5 cm处杂散辐射最高为25 μGy/h, 因此从事放射治疗的工作人员应尽可能远离和减少接触时间, 以确保自身职业健康安全, 院方也应合理安排工作时间防止放射工作人员年有效剂量超过年剂量限值。同时有一家医院的焦点剂量率为1.54 Gy/min, 建议及时更换放射源, 以保证患者得到安全有效的治疗。后装治疗机质控指标均合格, 与北京市放射治疗设备后装治疗机质控检测结果相同^[9]。

近年来, 在国家法律法规逐步完善、监管工作逐步形成的基础上, 山东省卫生监督管理部门要求新建、改扩建放射治疗工作场所必须进行职业病危害放射防护预评价和控制效果评价, 在控制效果评价中要求放射治疗设备质量控制检测必须合格, 并要求医院配备计量仪、水箱等设备定期自检, 要求专职放疗医师、技师和物理师除具有相应的学历外, 还必须经过放射治疗专业和放射防护知识培训和资格考试, 进而保证放射治疗质量。同时院方逐步意识到放射治疗质量保证的重要性, 主动要求有资质的单位每年对放射诊疗设备进行质量控制检测, 换源后进行验收检测。

与山东省放射诊疗设备以前的检测结果进行比较, 2006年宋钢等对山东省63台医用电子加速器进行状态监测, 辐射质、辐射野均整度、对称性、辐射野与光野重合、剂量示值重复性和线性合格率分别为65.1%、76.2%、71.4%、98.2%、88.9%和96.8^[10], 均低于2012年检测结果。夏春冬等对山东省55台⁶⁰Co治疗机输出量测量, 相对偏差在± 2%以内的设备占34.5%, 在± 5%以内的占87.3%, 个别偏差超过± 10%^[11], 本次调查结果该项指标明显改善。多年的质量控制检测和分析结果表明, 放射治疗设备初检时性能状态不容乐观, 进行调试后合格率明显提高, 这说明定期适时开展设备的状态检测和稳定性检测是非常必要的, 并应严格执行设备不合格指标的调试和设备的日常维护保养, 为放射治疗的质量与安全提供可靠保障。