核辐射是一把"双刃剑", 自从1895年伦琴发现X射线以来, 随着科学技术的进步, 核与辐射技术已广泛地应用于工农业生产、军事和医学事业等各行各业中, 极大地促进了社会进步与经济发展。放射源、放射性同位素、X、γ射线和重离子诊疗设备及含有放射性核素的化工原料被广泛应用到国民经济的各个领域, 使用量逐年增加, 城市放射性物质日益增多。然而, 核与辐射技术在造福于人类的同时, 其潜在的危险不可忽视, 在核与辐射技术及医疗应用中都发生过一些核与放射事故及多起急性放射病及严重的死亡病例。在核设施的50多年运行中, 曾经发生过多次运行中的辐射事故。而在突发核与辐射事件时, 往往危害人数多, 波及面广, 除了直接造成人员伤亡外, 还会引起人们极大的心理恐慌和社会经济秩序紊乱^[1]。

在发生严重核和辐射事故的情况下, 有可能造成一些人员严重损伤, 甚至于严重的复合伤。这时抢救生命是第一位的, 因此必须进行现场救治。在医疗资源不足情况下实施抢救时, 为使更多伤员得到及时有效治疗, 应区分伤员治疗优先次序, 先根据伤员的伤情做出初步(紧急)分类诊断。1963年美国耶鲁纽黑文医院(Yale-New Haven Hospital)最早成立急诊检伤分类制度, 由医师评估患者, 并将患者分为危急(Emergent)、紧急(Urgent)、和不急(Non-urgent)三类。此后不同的国家和地区有不同的分类方法, 不少学者主张将其分为4类, 如我国台湾的台北市荣民总医院依据患者病情, 如求诊的原因、主诉、病史、疾病的严重度及急迫性等经急诊专业人员加以筛检, 将疾病的危急程度分为四级:一级表示患者情况极其紧急, 即将危及生命, 需立即紧急处理; 二级表示紧急, 患者相当痛苦或生命体征异常, 但无立即性的生命危险, 需在10 min内处理; 三级表示次紧急, 应在30 min内处理; 四级表示非紧急, 可延后处理。目前国际上的检伤分类渐趋一致, 大致上分为:立即治疗(Immediate Treat-ment, T1)、延后治疗(Delayed Treatment, T2)、轻伤(Minimal Treatment, T3)及期待治疗(Expectant Treatment, T4)共四级, 分别用不同的颜色来加以区别和显示。T1为红色、T2为黄色、T3为绿色、T4在不同的国家及地区则不尽相同, 大多数国家和地区使用黑色, 英国则使用白色。

在核和辐射事故情况下, 关于现场救援伤员分类问题, IAEA以及我国相关的核与辐射医学应急预案和标准中都提出了要求, 在现场救援时要对伤员进行分类^[2-6]。然而, 目前我国还没有制定核和辐射事故伤员分类方法和伤员分类标识。但是, 核和辐射事故的发生有时具有突发性、公共性、多样性、复杂性、社会危害严重性等诸多特殊性, 受害人数多, 伤类多, 伤情复查, 救治上要分类、分级和专业救治相结合。要实现核和辐射事故的分类、分级和专业救治, 保证核和辐射事故现场医学应急救援合理有序的进行, 最大限度地减轻核和辐射事故的危害, 就必须进行伤员分类, 建立核和辐射事故伤员分类方法, 设计分类标识。

1 核和辐射事故伤员特点

核和辐射事故中, 受害者可能受到一种或多种伤害:外照射(局部、部分或全身)、污染(内部/外部)和普通创伤。根据受害者受到损伤的类型, 可对受害者分为:有放射照射症状的人群、复合伤人群(放射加创伤)、有外/内污染的人群、潜在有放射症状的人群、未受照但有普通创伤的人群、没有创伤也未受照的人群、由于恐慌而需要进行心理咨询的人群。核和辐射事故医学应急和对有关人员的医学救助, 在很大程度上取决于与应急有关的因素, 如应急的种类, 即人员是否受到了外照射或放射性物质的污染、受害人员的数量、是否有普通创伤及普通伤的严重程度。

核和辐射事故除具有其他灾害事故的特点外, 还存在放射性的致伤因素, 伤员可能有过量外照射, 体内放射性核素污染, 伤口放射性核素污染, 体表放射性核素污染, 还有放烧复合伤, 放冲复合伤等。核和辐射事故的伤害特点使得伤员的分类更加复杂, 特别是体表放射性核素污染, 不但可以造成皮肤放射性损伤, 还可引起放射性核素的吸收, 处置不当还能发生放射性核素污染扩散, 造成救援人员污染、救援场所污染, 间接引起其他人员放射性伤害。因此, 核和辐射事故的伤员分类, 不仅仅是合理分配医疗资源, 优先救治的问题, 而且还是核和辐射事故伤害因素特殊性的需要。放射性伤害的治疗还有时限性的要求, 放射性核素体内污染一旦失去早期给药的时机, 治疗效果便会大大降低甚至无效; 过量照射早期不用抗辐射的药品, 将会加重辐射损伤; 伤口放射性核素污染, 随着时间的推移, 吸收进入体内放射性核素的量将会大大增加, 因此核和辐射事故的伤员分类也是现场救治时限性的要求。核和辐射事故的伤员分类不同于一般突发灾害事故伤员的分类, 也不能由普通医务人员进行分类, 必须由经过专业培训的核事故医学应急人员完成特殊分类。

2 伤员分类 2.1 伤员分类原则

核和辐射事故既有单纯的放射性损伤的伤员, 又有非放射性损伤的伤员, 还有复合性损伤。特别是放射性损伤判断, 专业性要求比较强, 除了医务人员外, 还需要保健物理专家通过监测、估算剂量, 辅助判断伤情。为了简化核和辐射事故的伤员分类过程, 避免不同专业的影响, 保证现场伤员分类做到快速有效, 在核和辐射事故的伤员分类时, 可遵循下列原则:非放射性损伤的伤员, 按照一般通用的临床分类方法进行; 单纯的放射性损伤和放射性核素污染的伤员, 可按照本文的分类方法进行; 合并放射性损伤和放射性核素污染的伤员, 可分别进行一般通用的临床分类方法和单纯的放射性损伤和放射性核素污染分类, 按照其中任一分类的最高一级优先进行现场处置; 死亡人员要区分体表有无放射性核素污染, 体表有放射性核素污染的尸体要防污染扩散, 以免搬运和处理尸体时造成放射性污染扩散。体表没有放射性核素污染的尸体按常规处理。

2.2 现场检伤分类注意事项

最先到达现场的医护人员应尽快进行检伤、分类。对放射性损伤的伤员检伤必须依据现场的监测, 由专业辐射防护人员和临床医生共同做出判断。检伤人员须时刻关注全体伤病员, 而不是仅检查、救治某个危重伤病员, 应处理好个体与整体、局部与全局的关系。伤情检查应认真、迅速, 方法应简单、易行。现场检伤、分类的主要目的是救命, 重点不是受伤种类和机制, 而是创伤危及生命的严重程度和致命性合并症。

对危重伤病患者需要在不同的时段由初检人员反复检查、记录并对比前后检查结果。通常在患者完成初检并接受了早期急救处置、脱离危险境地进入"伤员处理站"时, 应进行复检。复检对于昏迷、聋哑或小儿伤病员更为需要。初检应注重发现危及生命的征象, 病情相对稳定后的复检可按系统或解剖分区进行检查, 复检后还应根据最新获得的病情资料重新分类并相应采取更为恰当的处理方法。对伤病员进行复检时, 还应该将其性别、年龄、一般健康状况及既往疾病等因素考虑在内。

检伤时应选择合适的检查方式, 尽量减少翻动伤病者的次数, 避免造成"二次损伤"(如脊柱损伤后不正确翻身造成医源性脊髓损伤)。还应注意, 检伤不是目的, 不必在现场强求彻底完成, 如检伤与抢救发生冲突时, 应以抢救为先。检伤中应重视检查那些"不声不响"、反应迟钝的伤病患者, 因其多为真正的危重患者。双侧对比是检查伤病患者的简单有效方法之一, 如在检查中发现双侧肢体出现感觉、运动、颜色或形态不一致, 应高度怀疑有损伤存在的可能。

2.3 伤员分类标识

颜色代表伤势和优先处置级别。按照国际惯例, 现场的抢救分类可分为四个等级:第一优先处理、第二优先处理、可延期处理和最后处理。应统一使用不同的颜色加以确认。在抢救中遵循这一救治顺序, 可以醒目的红色标识代表第一优先处理, 黄色标识代表第二优先处理, 绿色标识代表可延期处理, 黑色标识代表最后处理。依据此标识伤员处置的次序为红色一黄色一绿色一黑色"。根据核与辐射事故伤员的特点, 伤员分类标识的内容包括超剂量照射, 伤口放射性核素污染、体内放射性核素摄入和体表放射性核素污染的严重程度。伤员分类标识的尺寸应大小适中, 可参照目前国际上通用标识的形式。

2.4 分类方法

首先应区分出现场需要紧急处置和不需要紧急处置的伤员。需要紧急处置的伤员, 现场立即进行抢救; 不需要紧急处置的伤员分类、分级转送。其次要区分有无过量照射或放射性核素污染。没有过量照射或放射性核素污染, 按照一般通用的临床伤员分类方法分类, 转普通医院诊治; 有过量照射或放射性核素污染, 再进行分类。

分类有无体表放射性核素污染的疑似放射性损伤的伤员。有放射性核素体表、伤口污染的伤员, 如果现场条件允许, 立刻去污; 如果现场条件不允许, 做好防止污染扩散的防护措施, 转送到后方去污站处理。没有体表、伤口污染的疑似放射性损伤的伤员再行分类处理。

针对第一优先处理的伤员, 可考虑的情况为外照射剂量可导致中度以上的急性骨髓型放射病^[7]; 伤口有活动性出血伴有放射性核素污染; 体表放射性核素污染可能造成Ⅱ度急性放射性批复损伤^[8]; 属于放射性疾病的复合伤^{[9, 10]}; 放射性核素摄入量可能大于10倍的年摄入量限值程度, 因超过20倍的年摄入量限值属于严重内照射, 为达到促排效果, 此处偏保守给予考虑^[11]。针对第二优先处理的伤员, 可考虑的情况为外照射剂量可导致轻度急性骨髓型放射病^[7]; 伤口有放射性污染; 体表放射性核素污染可能引起Ⅰ度急性放射性皮肤损伤^[8]; 放射性核素摄入量达到需进行医学观察及相应治疗的程度^[11]。针对可延期处理的伤员, 可考虑的情况为外照射剂量达到过量照射程度; 体表放射性核素污染不会引起急性放射性皮肤损伤^[8]; 放射性核素摄入量超过年摄入量限值^[11]。最后处理的是死亡人员。

疑似放射性损伤没有放射性核素体表或伤口污染的伤员, 分类有无需要现场预防性治疗。不需要现场预防性治疗, 立刻转送到专科医院进一步诊治; 需要现场预防性治疗的伤员, 预防性给予抗辐射药, 或阻吸收药品后再行转送。

所有分类转送的伤员, 都要在伤员身体统一部位佩挂分类标识, 并进行登记。

3 讨论

核和辐射事故现场伤员多, 伤类多, 伤情复杂; 既有普通伤员, 又有放射性受害者, 还有复合伤员; 现场救援人员, 既有普通的医疗急救人员, 又有核与辐射医学应急急救人员。如果没有预先制定核和辐射事故现场救援伤员分类方法, 就会造成现场救援不便, 伤员转送的混乱, 影响伤员的救治。通过伤员分类, 优先保证了危重伤员得到及时救治, 避免重伤员因救治不及时死于现场, 从而最大限度地降低核和辐射事故的死亡率。

面对核和辐射事故, 伤员分类可以将众多的伤员分为不同等级, 按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送, 实现分级救治, 保证医疗资源的合理分配, 从而提高灾害救援效率, 积极改善预后; 通过伤员分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等做出全面、正确的评估, 以便及时、准确地掌握灾情变化, 指导现场救援, 决定是否增援, 增援专业, 以及后方医院准备等; 通过伤员分类, 能够及时发现体表放射性核素污染, 救援人员在现场救援时针对放射性核素污染人员, 采取有效的辐射防护措施, 防止污染扩散, 保护现场救援人员; 通过伤员分类, 可以确定其个人在伤亡群体中的伤情等级, 决定是否给予优先救治和转送。检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。

核和辐射事故既能给受害者造成身体伤害, 又能引起巨大的心理影响, 还会造成严重的社会危害。通过制定合理的分类方法, 设计分类标识, 保证现场救援、伤员转送和医院救治同时进行, 大大缩短现场的救援时间, 最大限度地减低核和辐射事故给受害者造成的身体和心理伤害, 以及社会影响。保证过量照射和放射性核素污染人员得到及时处置, 减轻受害者的辐射损伤, 减少放射性核素的吸收。制定伤员分类方法、设计分类标识不但对核和辐射事故医学应急现场救援非常重要, 而且也填补了我国核事故医学应急的一项空白, 对核和辐射医学应急的发展将起到积极的促进作用。