老年急性外伤性硬膜下积液临床上比较多见, 但老年外伤后单纯性迟发性硬膜下积液目前报道较少, 为了提高认识, 减少漏诊。我们自2007年5月-2012年12月共收治有完整资料的30例老年外伤后单纯性迟发性硬膜下积液, 现报告分析如下。

1 资料与方法 1.1 病例资料

本组30例患者中, 男性22例, 女性8例, 年龄60~85岁, 平均68.5岁。30例均有外伤史, 其中车祸伤1 8例, 撞击伤12例, 一般损伤较轻可有头晕、头疼、恶心、呕吐等症状。脑CT为外伤后24 h内8例, 伤后1 d~3 d 8例, 3~10 d 11例, 10 d以上3例, 每例CT复查2~6次不等。

1.2 影像学方法

使用PHILIPS MX-8000双排螺旋CT扫描机作颅脑轴位平扫, 扫描参数120 kV、200 mA, 自下眶耳线向上连续扫描至颅顶, 层距、层厚均为8 mm, 部分病灶加扫2.5~5 mm薄层, 矩阵512 × 512。

2 结果

30例患者中, 脑CT外伤后24 h内首次接受颅脑CT扫描8例均阴性, 1 d~3 d首次接受颅脑CT扫描3例阴性, 首次发现硬膜下积液时间1 d~3 d 5例, 3 d~14 d 23例, 14 d以上3例。积液部位在受伤同侧5例, 对侧4例, 双侧21例。单侧额颞顶部硬膜下积液9例(图 1), 双侧额颞顶部硬膜下积液21例(图 2), 单侧大脑镰旁硬膜下积液5例(图 3), 双侧额颞顶部硬膜下积液合并大脑镰旁硬膜下积液4例(图 4)。本组30例患者中, 发现积液后, 8例自行吸收, 7例经保守治疗后好转, 15例行钻孔引流术, 均预后良好。

3 讨论

蛛网膜与硬膜之间是硬膜下腔, 借结缔组织小梁互相连接。硬膜下积液的发生机制有多种说法, 早期以活瓣学说为主, 后有学者认为, 外伤瞬间造成颅内各分腔压力平衡失调, 导致蛛网膜破裂, 脑脊液在静水压力和颅内血管搏动作用下, 进入硬膜下腔, 积液中蛋白的增高形成高渗环境, 将邻近组织水分吸入, 增加积液体量^[1]。因此, 从其发生机制而言硬膜下积液多因外伤造成。有文献认为, 硬膜下积液一般以老年、儿童多见^[2]。本组病例以老年人为主, 儿童未涉及, 老年人因有不同程度的脑萎缩, 脑沟池增宽, 以至颅腔的可容度相对增大, 为外伤后硬膜下液体量的潴留增加了机会。

老年人额颞顶部硬膜下积液的CT表现在文献[1-3]中描述较多, 表现为额颞顶骨内板下新月型或弧形水样密度, 其CT值近于水; 硬膜下积液量较少者在诊断上须与脑萎缩相鉴别, 脑萎缩一般无外伤史, 其脑池、脑沟普遍性增宽或加深, 常同时伴有脑室扩大, CT随诊为不可逆改变。大脑镰旁硬膜下积液表现为镰旁条形或线形水样密度影, 多位于一侧, 其宽度大于同层层面脑沟。大脑镰旁硬膜下积液需与纵裂池前部增宽相鉴别, 前者多为单侧, 双侧发生时两侧常不对称, 脑沟相互聚拢; 而后者脑沟则加深加宽。后纵裂池很窄, 几乎均不显示, 所以后纵裂镰旁的线样低密度影多为硬膜下积液^[3]。

老年人单纯性迟发性硬膜下积液的患者, 一般症状表现较轻, 其症状表现与积液量无明确正比关系。因老年人脑实质发生不同程度的萎缩, 颅内可占空间相对较大, 所以症状相对较轻, 而无原发脑损伤, 治愈率较高。本组病例, 开始头颅CT片上表现的低密度灶不一定能完全排除慢性硬膜下血肿, 但对外伤血肿密度与时间关系的研究表明, 血肿转变为低密度病灶需超过14~18 d时间, 而本组病例发现积液时间均在14 d之内, 且引流液均为脑脊液, 故支持上述诊断。本组资料显示老年头外伤患者临床症状加重或不缓解应及时复查, 以发现单纯性迟发性硬膜下积液病变; 对已出现硬膜下积液的患者应定期随访, 及时复查CT; 对复查发现硬膜下积液明显增多者应提高警惕, 密切注意临床的变化, 以便发现保守治疗无效者, 避免延误治疗。