核素骨显像在临床上广泛应用于肿瘤骨转移、原发性骨肿瘤、骨创伤、骨髓炎、代谢性骨病等多种骨关节疾病的诊断, 是核医学科重要的日常检查项目, 为临床医生提供包含更多诊治信息的合格准确的骨显像报告, 是我们不断追求的目标。影响骨显像质量的技术因素很多, 诸如骨显像检查前的准备, 显像剂的制备和质量管理, SPECT仪器的质量控制, 采集条件及技术人员的责任心等。本文通过我们多年工作经验及对3 880份核素骨显像报告的回顾性分析与概括, 归纳出核素骨显像质量保证的技术要求。

1 核素骨显像的基本原理、显像剂、方法、仪器、病例分析来源 1.1 基本原理

中华人民共和国卫生部医政司主编《核医学诊断与治疗规范》。^[1]

1.2 显像剂

^99mTcO₄-MDP, 555~740 MBq (15~20mCi); 钼锝发射器、MDP药盒为北京原子高科股份有限公司提供。

1.3 显像方法

全身显像, 局部显像及断层显像、骨三时相显像^[2]。

1.4 仪器

西门子SPECT e.cams。

1.5 病例资料

2005年1月-2013年2月本院核医学科骨显像资料共计3 880份。

2 核素骨显像质量保证的技术要求 2.1 骨显像病人显像前的准备工作 2.1.1 骨显像临床影响因素

① 脏器功能不全:血管功能不全会影响下肢骨显像; 肾功能降低可致组织本底增高, 病变/本底比值降低。②药物食物可能改变骨显像剂的生物学分布:如铁、磷、钙、镁制剂或其富含食物、化疗制剂、甾体激素、VitD₃等。③放射治疗:短期放射治疗1.5~3个月内, 辐射引起的放射性骨炎可使骨显像浓聚; 长期大剂量的放射性治疗6个月以上出现放射性骨纤维化, 辐射野的放射性弥漫性减低。④散射和衰减影响:肥胖、乳房肥大、胸、腹水等, 因靶器官与探头距离增加, 增加了康普顿散射和衰减, 降低骨的显像质量。⑤其他检查的影响:短期内做过核医学显像和功能测定, 不适合做骨显像; 显像前3 d做钡餐或钡灌肠, 均可使相应部位的放射性衰减而形成放射性缺损区。

2.1.2 申请单

要求基本信息完整, 病史摘要简明、详实, 严格掌握核医学检查适应症, 显像目的明确。对儿童、哺乳妇女及育龄妇女等患者尤应注意分析, 权衡利弊。

2.1.3 预约及知情告知

① 骨显像因为从注射显像剂到显像检查的时间较长, 通常要3~5 h, 加上使用的放射核素剂量相对较大, 可能会受到检查时间和显像剂量的制约, 不能满足随到随检, 因此通常需要预约。②预约可以给病人交待检查的注意事项, 查看申请单是否填写完整, 是否属于检查的适应症。③预约可以合理安排技术人员, 提高显像质量。④告知病人检查的内容、时间、检查前的注意事项辐射情况, 让病人更好的配合显像检查。

2.1.4 骨显像前病人注意事项

① 注射显像剂后鼓励患者饮水1 000mL左右, 多次排尿, 显像前排尿, 朱明等^[3]认为饮水时间最好控制在显像前的1~2h, 而不是临显像前, 以免膀胱过度充盈而遮挡骨盆的病灶。②检查前排空膀胱, 避免尿液沾染皮肤、衣物。③避免唾液污染身体部位及衣物。④显像前摘除身上金属物品、假乳房等。⑤对有污染的患者应更换衣服、清洁污染部位再行显像。

2.2 显像剂的配制与质量要求 2.2.1 ^99mTcO₄^-的制备

①^99mTcO₄^-由⁹⁹Mo-^99mTc发生器淋洗产生。有许多优点:T_1/2=6.02h, 纯γ射线发射体Eγ=141keV显像效果最好, 易获得, 有十分活跃的化学特性。②掌握^99mTcO₄^-产生的放射性活度规律, 选择淋洗的高峰时间、预测其放射性浓度, 骨显像剂的最佳浓度为740~1110MBq/mL。③^99mTcO₄^-的还原, 最常用SnCl₂作为还原剂,而SnCl₂很不稳定, 因此极易水解、氧化, 生成氧化物胶体或氢氧化物,碱性盐等, 失去还原剂的作用。SnCl₂的量及物理、化学状态往往影响标记的效率和标记靶物质的准确性, 为此标记时要避免将空气混入小瓶内^[4]。④高锝酸盐溶液的pH值及放射纯度。

2.2.2 MDP的质量要求

MDP具有p-c-p键, 在体内极为稳定。血清清除率快, 骨摄取迅速, 静脉注射后2~3 h约50%~60%的放射性药物沉积在骨骼中, 其余经肾脏排出, 骨/非骨组织比值较高, 骨显像、肾显像, 其他如肝、脾、心等摄取极低, 几乎不显影。

2.2.3 标记

放射性药物标记后应充分混匀, 静置10 min后注射, 静置时间不够, 导致标记率低, 显像欠清晰。

2.2.4 注射

要保证显像剂迅速完全经静脉进入患者体内, 静脉注射时应尽量选择患者最佳血管。注射显像剂后, 局部按压时间要足够长, 防止血液从针孔中溢出; 对于上肢有疼痛症状或胸部根治术后患者, 应选择对侧上肢注射显像剂; 如若注射操作不当, 而显像剂泄漏于皮下, 显像时用铅屏蔽注射点, 避免注射点核素干扰同侧胸部显像质量^[5]。骨三相显像采用弹丸式注射。

2.3 SPECT的质量控制与采集 2.3.1 SPECT机房的环境条件要求

① SPECT机房温度应维持在22~26℃; ②湿度40%~60%为最佳; ③独立的电源供电系统; ④地线。

2.3.2 SPECT的性能指标评价

探测效率、死时间、能量分辨率、空间分辨率、灵敏度、均匀性等。

2.3.3 影响SPECT显像的因素

包括①衰减; ②散射; ③旋转中心漂移; ④采样; ⑤空间分辨率; ⑥噪声; ⑦灵敏度。

2.3.4 质量控制及记录

① 环境条件记录与分析; ②能峰测试; ③旋转中心漂移; ④均匀性校正; ⑤旋转中心校正。

2.3.5 体位

平面静态显像尽量保持体位对称、平稳; 双肩抬高位; 蹲位; 斜位; 侧位; 其他特殊体位。

2.3.6 采集的条件与时间

①全身显像:注射显像剂后3~5 h, 低能高分辨准直器, 能峰140 keV,窗宽20%,扫描速度13~15 cm/min.矩阵256×1 024。②局部骨显像:低能高分辨准直器, 能峰140 keV,窗宽20%, 矩阵256×256, 定计数采集300~500 K。③骨断层显像:矩阵为128×128, 15~20 s/投影, 64投影/360°。

2.4 图像质量的技术要求和分析 2.4.1 填写技术质量控制单

包括病人一般资料, 放射性药物记录, 显像条件记录, 病人、仪器等异常状况记录等。

2.4.2 伪影分析

通过对3 880例资料分析, 伪影112例, 占2.89%, 其中"热区"伪影73例占65.2%, 冷区"伪影39例, 占34.8%。热区伪影:尿液污染44例, 占60%, 显像剂污染18例, 唾液污染6例, 综合污染5例。"冷区"伪影39例多为腰带金属扣、硬币、玉石、体内固定钢板, 体表膏药等。在核素骨显像的技术环节中, 应尽量避免伪影的出现。充分认识伪影的形态、分布特征及形成原因, 加以正确识别并掌握分析和证实伪影的办法。

2.4.3 显像剂用错或杂质干扰分析

因显像剂原因导致显像失败共31例占0.8%, 其中使用^99mTcO₄^-显像7例; 使用^99mTcO₄-DTPA显像4例; 其他显像剂错用3例; 其他显像剂作为杂质干扰显像17例; 均需要重新检查。

2.4.4 骨外组织摄取影像分析

骨外组织生理或病理摄取^99mTcO₄-MDP影像分析, 为诊断医师提供更多的信息, 如软组织和脏器对骨显像剂的异常摄取骨化性肌炎^[6]、胸腔积液、非骨恶性肿瘤、新鲜的心肌梗死灶和心肌淀粉样病变、泌尿系统异常、骨外骨肉瘤等。

2.5 技术人员质量意识教育与质量管理的持续改进

① 责任心; ②技术人员专业水平提高; ③质量意识教育; ④持续改进措施。

3 小结

核素骨显像质量保证的技术要求涉及到诸多方面, 包括①检查前的准备; ②SPECT的质量控制与采集; ③显像剂的制备与质控; ④图像的正确分析与处理; ⑤技术人员的责任心与质量意识等。因此要严格操作规范, 把握好每一个技术环节, 不断提高骨显像的质量, 更好地为诊断医师提供影像信息。