据统计我国不孕症发病率7%~10%^[1], 输卵管性不孕在继发性不孕症因素中占70%~75%, 输卵管疾病以炎症^[2]为常见原因, 继而导致粘连、阻塞及积水等改变, 输卵管急性炎症所致的输卵管狭窄或阻塞是子宫输卵管造影(HSG)过程中造成输卵管假性扩张的原因, 输卵管慢性炎症所致的积水改变是HSG过程中造成输卵管真性扩张的原因。

1 临床资料 1.1 一般资料

两组200例患者均为我院2010年- 2012年经优生优育门诊确诊的继发性不孕女性, 输卵管真性扩张组100例患者最大43岁, 最小24岁, 平均年龄28.1岁; 输卵管假性扩张组100例患者最大41岁, 最小22岁, 平均年龄27.3岁。所有患者均有生育史、药流史或人工刮宫史, 不孕史最短2a, 最长达5.5 a。

1.2 方法

设备为日本东芝-10B胃肠造影机, 患者在月经干净后3~7天内, 妇检无炎症, 未同房者均可。使用76%泛影葡胺为造影剂, 如过敏, 可用碘海醇代替, 剂量为10~20 mL, 常规准备后患者仰卧于造影床上取截石位, 由妇科医生在无菌操作下进行, 注药前先进行腹部透视, 注意有无异常钙化影, 而后在透视下缓慢推入造影剂, 当子宫腔完全充盈时摄片一张。随后观察输卵管通畅情况, 重点观察推注造影剂过程中输卵管扩张部位造影剂浓度变化及扩张程度变化, 并适时摄片, 造影结束后20 min再摄片一张, 以观察造影剂在腹腔涂布情况。

2 结果 2.1 真性扩张组

100例输卵管真性扩张患者均随造影剂注入量增加输卵管显影浓度由浅变浓。95例患者造影过程中输卵管扩张程度基本无变化, 5例扩张程度为轻微加重。20 min后照腹腔涂抹像时100例均可见迂曲、扩张的输卵管影。6例输卵管轻度扩张, 77例输卵管中度扩张, 17例重度扩张, 单侧扩张69例, 双侧扩张31例。

2.2 假性扩张组

100例假性输卵管扩张患者随造影剂注入量增加输卵管显影浓度均无变化。所有病例均随造影剂注入量增加、注药压力增大输卵管扩张程度而逐渐加重。20 min后照腹腔涂抹像时98例无迂曲、扩张的输卵管影, 2例可见迂曲、中度扩张的输卵管影。71例输卵管轻度扩张, 29例中度扩张, 单侧扩张83例, 双侧扩张17例。

3 讨论 3.1 HSG过程中输卵管真、假性扩张的影像学鉴别

① 扩张部位造影剂浓度变化:真性扩张随造影剂注入量增加浓度由浅变浓; 假性扩张则无变化。②扩张程度变化:真性扩张随造影剂注入量增加扩张程度基本无变化或轻微加重; 假性扩张则逐渐加重。③扩张程度:真性扩张一般为中度至重度, 轻度较少; 假性扩张一般为轻度至中度。④20 min后腹腔涂抹像情况:真性扩张可见迂曲、扩张的输卵管影, 假性扩张则少见迂曲、扩张的输卵管影。输卵管真性扩张因为有积水的存在, 在推入少量造影剂时, 少量造影剂就会溶于水中呈现浅淡的输卵管影, 随着推入造影剂的增多, 输卵管内造影剂浓度就会明显增浓而出现输卵管内造影剂浓度的变化; 输卵管真性扩张因为有积水而扩张, 所以输卵管壁就会不同程度变薄, 管壁弹性亦不同程度变差, 这样在推入造影剂过程中输卵管的扩张程度就会变化较小或无明显变化, 同时由于输卵管管壁弹性变差, 输卵管收缩及蠕动功能明显减低, 这也就出现了20 min后照腹腔涂抹像时可见迂曲、扩张的输卵管影的特点, 本组5例输卵管扩张程度有轻微加重的变化, 原因应为其输卵管肌层受损较小、管壁尚有一定弹性所致。输卵管假性扩张因为输卵管自身没有积水, 所以在推注造影剂过程中输卵管显影浓度不会有变化, 同时输卵管管壁没有变薄, 弹性亦没有受损, 所以在推注造影剂过程中随着注药压力增大及造影剂的增多狭窄或梗阻点输卵管的近端就会逐渐扩张, 输卵管管壁没有变薄, 弹性没有受损, 输卵管的蠕动及收缩功能就正常, 这样在20 min后照腹腔涂抹像时就不会见到迂曲、扩张的输卵管影。本组有2例20 min后照腹腔涂抹像时可见迂曲、轻度扩张的输卵管影, 原因应为该输卵管病变介于急、慢性炎症之间, 虽然其输卵管内没有明显积水存在, 但其肌层应受到了一定的损伤、管壁弹性变差、输卵管蠕动功能减低所致。

3.2 输卵管真、假性扩张鉴别的意义

避免了过去曾经只要发现输卵管扩张, 就诊断为输卵管积水的误区存在, 这样对临床的治疗及预后就不会起到误导作用; 准确地鉴别输卵管真、假性扩张, 能为临床采取何种治疗方法及采取何种受孕方式提供理论依据, 对于输卵管假性扩张的患者, 临床就可以通过抗炎及直肠给药、外加烤电等物理疗法消除因输卵管炎症引起的狭窄或梗阻, 以使患者自然受孕; 少部分轻度真性扩张患者因其管壁没有明显受损变薄, 输卵管蠕动及收缩功能没有明显减弱, 亦可以采取上述同样的方法治疗, 达到自然受孕的目的; 大部分输卵管真性扩张、尤其是双侧输卵管扩张程度较重者, 临床上就没有必要再采取以上的保守治疗方法了, 因其自然受孕率极低, 即使怀孕, 还极易致宫外孕, 所以临床上多采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET), 但术前还应切除积水、扩张程度较重的输卵管, 因输卵管内的积水可能通过机械作用影响子宫内膜的容受性及对胚胎毒性作用, 从而降低IVF-ET成功率^[3], 一侧输卵管正常, 不管对侧输卵管积水、扩张程度如何, 临床还都可以指导患者在超声监测排卵的状态下利用健康侧输卵管受孕, 同样可以达到自然受孕的目的。