1 材料与方法

回顾性分析10例肠扭转的MSCT平扫及增强和三维重组后处理(多方位重组)的表现。

1.1 临床资料

搜集本院2008年4月~2012年6月间经螺旋CT检查并且经手术证实的肠扭转病例, 其中男4例, 女6例, 年龄44~85岁, 平均年龄64岁。1例66岁女性因小肠间质瘤而导致肠扭转, 1例44岁女性因胃癌行全胃+脾切除+胰体尾切除而导致肠扭转, 患者均表现为不同程度的腹痛。

1.2 CT检查方法

使用美国GE公司多层螺旋CT机(GE Lightspeed 16), 检查前禁食6~8 h, 仰卧位, 先行CT平扫, 其中2例再行三期增强扫描, 对比剂采用欧乃派克300 mgI/mL, 注射速率3 mL/s, 总量100 mL, 增强延迟时间为动脉期25~30 s, 门脉期70~75 s, 延迟期180~300 s。扫描层厚2.5~5 mm, 螺距0.938:1, 床进18.75 mm/s, 扫描结束后部分再行层厚1.25 mm、重叠间距0.625 mm重建薄层及MPR图像。

2 结果 2.1 手术表现

10例均经手术证实。4例为空肠扭转, 6例空回肠扭转, 其中顺时针扭转4例, 逆时针扭转2例。1例术中发现肠管出现节段性缺血坏死, 予切除坏死肠段; 1例扭转处肠管及以远肠管呈暗红色, 复位后观察仍有血供。术中发现腹内疝1例, 胃溃疡1例, 小肠间质瘤伴出血1例(图 1), 小肠憩室2例(手术证实)。

2.2 肠扭转的CT和CTA表现

CT显示为肠系膜血管/漩涡征6例和肠管/漩涡征4例(图 2, 3), 表现为肠系膜血管或肠管紧紧围着某一中轴盘绕聚集, 呈漩涡状改变^{[1, 2]}。肠管靶环征2例, 表现为肠壁粘膜下层水肿增厚, 横断面上呈分层征象^[3](图 2)。鸟喙征^{[4, 5]}2例, 表现为紧邻漩涡缘的肠管呈鸟嘴样变尖, 与未被卷入涡团的充气、充液的近端肠管有截然的分界。其它征象^[7]包括肠系膜血管狭窄4例(图 4), 腹腔积液2例, 小肠扩张、积气6例, 肠管壁增厚、水肿6例。肠系膜血管漩涡征伴有肠管漩涡征^{[6, 8, 9]}4例(图 4、5、6), 其中肠系膜上动脉未见狭窄。动脉期、门脉期肠管强化程度均减低, 未发现延迟强化征象, 病变区肠管周围脂肪密度增高。肠系膜上动脉、静脉均未见血栓形成。

3 讨论

肠扭转是一种常见的临床急腹症, 以小肠最为多见, 以急性腹痛为突出表现, 死亡率较高, 需紧急外科处理的腹部疾患, 所以术前正确诊断具有重要的临床价值。在临床上为了争取时间, 不延误病情, 需作一些主要、简单易行的检查, 如腹平片、急诊超声、腹穿等, 但这些方法灵敏度不高, 明确诊断困难。传统的X射线平片已经不能满足诊断的要求, CT特别是螺旋CT三维重建具有快捷、简便、明确等优点, 能很好显示病灶部位, 应作为急性消化系统疾病患者的常规检查项目, 正确掌握螺旋CT三维重建技术是避免误诊、漏诊的重要因素。

3.1 病因

小肠扭转是一种严重的急腹症, 其按照病因^{[10, 11]}分为原发性(或特发性)和继发性两种, 其中原发性(或特发性)的小肠扭转相当罕见, 大部分的病例为继发性。其发病原因包括先天性发育异常, 如中肠旋转不良, 肠系膜以及束带过长等, 还多包括有术后粘连、肿瘤、内疝、肠道蛔虫症以及饱餐后运动等。最近也有研究表明, 小肠的大憩室(大于3cm)也导致小肠扭转, 本组病例中合并小肠憩室2例(手术证实)。

3.2 肠扭转的MSCT表现及其诊断价值

国内外已有较多的文献报道^{[1, 4, 6, 8-11]}肠扭转的CT表现。因此, 观察系膜血管的形态改变是正确诊断肠扭转的关键。肠扭转是小肠以其系膜为轴心的不正常旋转形成的闭柈性肠梗阻, 伴有不同程度的肠系膜血管走行异常。CT横断图像上可显示异常的肠系膜上动、静脉, 如"漩涡征"、"换位征"等^{[8, 9]}。MSCT亦显示了异常的肠系膜血管, 如血管漩涡样改变、血管变细或突然中断、血管移位跨越中线等^[8]。可见, 显示走行异常的肠系膜血管为CT诊断肠扭转的依据之一。本研究中1名45岁女性(图 4、5、6), 增强轴位CT观察见肠系膜上静脉不均匀狭窄, MSCT显示肠管及肠系膜血管呈漩涡状改变, 说明判断有无漩涡征要结合轴位图像及MSCT图像综合分析; 漩涡征^[9]虽然高度提示肠扭转, 但并非特异性, 如肠粘连的患者, 由于粘连的肠管受牵拉扭曲, 局限血液循环障碍导致局部肠管水肿增厚, CT上也可表现为漩涡征, 另外, 局部肠管塌陷、移位、肠系膜肿瘤扭转也可能导致漩涡征, 应仔细观察肠系膜血管是否也形成漩涡征, 或仅有扭曲征象, 以对肠扭转作出正确的诊断。由于肠梗阻的患者肠壁均有不同程度的水肿、扩张、肠系膜血管受牵拉、推移, 在横断位正确判断肠系膜血管是否扭转相当困难, 因此, 单纯依靠CT横断面成像诊断肠扭转有一定的局限性。MSCT作为一种无创检查方法, 能清楚显示肠系膜血管的形态、位置, 直观的反映空间关系, 正确判断肠系膜是否扭转, 为肠扭转的诊断和治疗方案的选择提供重要信息。

3.3 MSCT对肠扭转的应用价值

正常小肠肠系膜血管主干及分支走行较直, 分布均匀, 没有扭转表现。小肠MSCT^[12]有较高的图像分辨力, 能够从三维方向重建和显示扭转系膜上动静脉主干及其分支的形态、分布, 提供诊断小肠扭转形象直观的图像诊断依据。我们研究显示10例肠扭转病例中, 常规CT轴位图像正确诊断4例, 诊断符合率40%, MSCT显示肠系膜血管分支异常、扭转、移位者诊断肠扭转者8例, 诊断符合率80%。本研究不足之处在于病例样本较小, 未能从统计学角度分析MSCT对肠扭转的诊断价值, 本组病例的充分诊断准备是基于全腹部平扫及增强检查, 因此单独行平扫是否具有诊断价值及哪种更具有诊断意义, 均需大样本病例进一步研究。总之, 本组结果显示MSCT^[12]对肠扭转具有重要诊断价值, 轴位像结合三维方向重建像有利于肠扭转的诊断。虽然肠扭转并不常见, 但当小肠梗阻未见明确梗阻原因时, 应考虑到肠扭转的可能。对于小肠梗阻的患者, 在难以明确梗阻原因或疑有肠扭转时, 应及时行MSCT, 对确诊有很大帮助。