放射性核素诊断和治疗越来越多地应用于临床, 从而增加了公众的集体剂量负担, 放射性核素用于诊治病人后, 病人体内的放射性物质会滞留相当长时间, 对接触人员造成辐射, 对周围环境造成污染。因此, 放射性核素诊治的放射防护愈来愈引起社会各界的普遍关注和重视。但人们关注更多的是医务人员自身受到的额外照射, 卫生环保部门也着重于放射工作人员、放射工作场所及放射性废物处理的管理, 对患者的防护和诊治后患者陪护人员及家属的防护重视不够。为此我们对核医学诊断治疗过程中患者接受剂量进行估算, 对患者注射药物后不同时间、不同距离点的外照射水平进行监测, 对患者接受放射性核素诊治后的管理进行探讨。

1 资料及方法

^99mTcO₄^-检查患者26例, 男10例, 女16例, 年龄18 ~ 52岁, 检查用剂量范围在74 ~ 740 MBq之间^[1]; ¹³¹I治疗患者30例, 男10例, 女20例, 年龄20 ~ 52岁, 治疗剂量按照公式: ¹³¹ I剂量(Bq) =计划量(Bq) /g甲状腺组织×甲状腺重量(g) /甲状腺最高摄碘率(%), 按照公式计算出每个患者的实际用量。监测设备: DH 8000(A)型智能X - γ辐射仪测量。

¹³¹I主要用于甲状腺疾病的治疗, 由于¹³¹ I的操作剂量大, 诊治过程中易对医务人员、家庭成员造成不必要的照射, 又由于¹³¹I的易挥发性, 易对病房、居室及周围环境造成污染, ^99m TcO₄^-能发出较强穿透力的γ射线。我们对甲状腺疾病患者接受^99m TcO₄^-检查及¹³¹ I治疗过程中不同时间点、不同距离点的外照射水平用DH 8000(A)型智能X - γ辐射仪测量, 监测地点为距患者1 m、2 m、3 m、4 m、5 m、6 m处, 监测时间为患者服药后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h。测量时, 患者自然站立, 探测器处于患者颈部等高位置, 测量过程中定点、定距, 每个时间点和距离点同时监测三次, 取平均值做为监测结果。

2 结果 2.1 ^99mTcO₄^-外照射剂量率监测结果(图 1) 2.2 ¹³¹I外照射剂量率监测结果(图 2)

离患者1 m处, 各个时间点外照射的检测数据为峰值, 2 m处的明显下降, 4 m后的各时间点的外照射变化不大, 基本接近本底水平; 对不同时间点分析, 1 h内外照射下降的幅度最高, 24 h基本降至工作场所本底水平。患者接受核素诊治的短时间内, 医务人员, 家属陪护人员尽可能避免与患者近距离接触; 从图中可见距患者1 m处与其他距离相比明显高, 故患者接受核素治疗返回家后可采取远距离接触以减少额外的照射。

3 讨论 3.1 核医学诊断致患者剂量

NRPB建立了包括52 000名患者核医学诊治剂量测算的数据库, 根据这些数据分析, 有2% ~ 16%的患者诊治剂量超过指导水平^[2]。核医学SPECT检查主要是甲状腺、骨、肾、心脏等器官, 主要药物是^99mTcO₄^-, 临床上根据检查部位或组织的不同, 选择相应化合物进行标记。不同化合物中, 每MBq^99m TcO₄^-致患者的有效剂量范围在5.3 × 10^-3 ~ 2.4 × 10^-2 mSv之间^[3]。甲状腺检查药物为^99mTcO₄^-, 临床甲状腺^99m TcO₄^-的常规剂量为74 ~ 740 MBq^[1], 临床甲状腺一次核素检查致甲状腺吸收剂量达到2.3 × 10^-2 ~ 5.0 × 10² mGy /MBq, 致胃的吸收剂量达2.9 × 10^-2 ~ 4.6 × 10 ^-1 mGy /MBq^[4]。而在实际工作中, 超过这个常规剂量的不在少数, 这与SPECT机是单探头或多探头、操作方法、注射药物后至显像时间、药物在患者体内代谢时间、放射医务人员的操作熟练水平、放射医务人员对病因、病灶的判断以及一定的防护用具等不确定因素有关。临床常规核医学检查剂量见表 1。

3.2 患者的诊治原则

由于放射性核素诊治的特殊性, 医务人员对诊治患者的适应症要严格把关。病人对放射性核素诊治的优点、缺点、对家庭成员的可能影响、对环境可能造成的污染、诊治后的注意事项、防护知识、防护技能等有详细知情权。放射医务工作人员对病人的诊治剂量的计算, 是根据病人临床表现、病情轻重、性别、年龄、影像学检查诊断及实验室检查结果等。并根据诊治后病员可能出现的不良反应配备相应预防应急处理用品和采取应急处理措施。

3.3 患者放射性核素诊治管理

对患者放射性核素的诊治剂量范围, 病人诊治的适应症等有严格要求, 门诊诊治的病人的放射性¹³¹ I的剂量严格控制在1.11 × 10¹⁰ Bq以下, 大于1.11 × 10¹⁰ Bq的剂量的病人必须在专用的放射性治疗病房进行治疗, 建立病人核素治疗住院期间的查房、交班、探视、休息、防护监测、放射性污染清除、病人注意事项等制度, 住院周期、出院时病人体内放射水平达到什么程度等, 病人口服放射性药物前是否做好禁食或停用影响检查治疗的药物等前期的准备工作, 注意病人能否正常吞咽, 是否全部吞下, 并关注病人可能出现的呕吐指证及可能产生的相应污染。

3.4 ^99mTcO₄^-

^99mTcO₄^-是临床核医学科检查诊断最常用的放射性核素之一, 由于其发出的γ射线穿透力强, 射程比较远, 患者注射后可能对环境、对医务人员、陪护人员造成一定辐射, 从图 2可以看出, 患者服药后8h内, 医务人员与患者近距离接触时要穿铅防护衣、铅玻璃眼镜等防护用品, 对患者的接诊、处置时间尽可能缩短。对患者接受放射性药物后活动范围有一定约束, 不让患者四处走动, 以免引起对周围接触人群不必要的辐射。加强对放射性核素诊治后患者的管理, 例如候诊室内有多个就诊病人, 要考虑陪护人员的接受剂量可能接近或超过公众年剂量当量限值及患者之间的相互照射, 医务人员要对患者采取一定的有效隔离保护措施, 家属陪护人员8 h内也避免与患者长时间近距离接触。同时嘱咐患者多饮水, 促进放射性药物从体内的排出, 减少对自身的照射。

3.5 ¹³¹I

¹³¹I是β、γ混合辐射体, 半衰期8.04 d, 其发射的γ射线主要能峰364 keV, 其物理性质决定其临床上主要用于甲状腺疾病的诊治, 同时导致相关医务人员、公众等人群接受辐射剂量最大的一类放射性核素^[5], 故放射性药物在患者体内可保留相当长的时间, 形成治疗与污染共存的现象, 其体内的¹³¹I可由呼吸道呼出, 其汗液、尿液、唾液、乳液等分泌物中均有¹³¹ I的存在, 对室内空气、周围环境造成污染、对近距离接触人员有一定辐射。故患者治疗后有效半减期内, 应避免乘坐公共交通工具, 避免与家庭人员特别是儿童长时间近距离接触、共居一室, 并通过打开窗户等办法加快室内空气的流通, 排出室内空气中的放射性物质, 而对治疗剂量大的住院治疗患者, 等到其体内放射性衰变到符合有关标准后方可出院。

3.6 加强对放射医务人员的训练

包括放射防护操作技能的训练, 也包括辐射管理方面的训练。操作经验的积累、操作程序的规范、操作时间的缩短, 在辐射安全、辐射防护、辐射剂量减少方面接受训练等均能减少患者的受照剂量, 减少对医务人员及家属的辐照、减少对周围环境的污染。

3.7 坚持正当化和最优化原则

按照国际放射防护委员会(ICRP)实践正当化和防护的最优化原则:以病员接受最小的放射性核素剂量, 取得最大的利益。临床上放射性核素诊治剂量未规定限值, 在实际工作中超剂量诊治并不少见, 如何科学、合理、规范地掌握放射性核素检查、治疗中用药剂量大小值得有关部门重视, 建议制定统一的病人放射性核素诊治剂量标准范围及评价指标。

综上所述, 减少放射性核素诊治过程中甲亢患者的受照剂量, 降低对周围环境的污染, 与诊治过程中的用药剂量有关, 又与一些法规、标准、操作医务人员业务素质、患者及陪护人员的防护意识有关。