1 病历资料

患者女, 54岁, 因发现"膀胱结石"15 d, 突发小便困难2 h入院。平日偶有右下腹部疼痛, 为阵发性, 有肉眼血尿, 伴有尿频、尿急、尿痛。化验室检查:尿常规红细胞(++)白细胞(+), 其余化验室检查正常。B超检查:右侧重复肾、重复输尿管, 右侧输尿管扩张, 右输尿管末端入口处结石。腹部平片:膀胱右侧输尿管入口处约1.8 cm×1.5 cm大小结石。见图 1。静脉泌尿系造影:双侧重复肾盂、输尿管, 右侧输尿管扩张, 膀胱区右侧输尿管入口处见1.8 cm×1.5cm圆形阳性阻光影, 其周围可见"晕圈"征。印象:双侧重复肾、重复输尿管, 右输尿管囊肿合并结石, 右肾积水。见图 2。手术所见:电切镜进入膀胱, 见左右两侧分别2个输尿管开口, 右侧一输尿管末端可见2.0 cm×1.8cm囊肿, 电切镜部分切开囊肿壁, 使囊壁呈活瓣状, 囊肿内见大小约为1.5 cm×2.0 cm椭圆形黄褐色结石, 使用气压弹道针击碎结石, 超声探针清石。术后一周痊愈出院。

2 讨论

肾盂输尿管重复畸形是上泌尿道最常见先天性畸形, 在人群中发病率0.7%~4%^[1], 一般女性多于男性, 重复畸形可为部分性, 形成一个单输尿管开口, 也可为完全性, 两个输尿管开口于膀胱三角区, 单侧双输尿管较双侧要多见6倍。

输尿管囊肿是一种较少见先天异常, 系由于粘膜下输尿管末端的囊状扩张突入膀胱所致。发病率为1/800, 10%为双侧性, 以女性多见^[1]。临床症状可由于囊肿梗阻及继发感染所致, 其他有排尿困难、尿路中断及血尿等。输尿管囊肿可合并结石, 多由输尿管口狭窄及继发感染引起。

静脉泌尿系造影(IVU)是输尿管疾病的主要检查手段, 双侧重复肾、输尿管比较容易确诊。输尿管囊肿可以用B超、CT、MRI及静脉尿路造影检查, 仍以IVU为主要的检查方法^[1]。典型造影片表现为:① IVU松开腹部压迫带后透视下实时连续观察, 对比剂首先进入囊肿, 因当输尿管尾端的囊肿较小时多呈梭形, 恰似眼镜蛇的头, 扩张的输尿管是眼镜蛇的身体, 这样, 充盈着高密度造影剂的输尿管下段就象一条眼镜蛇向膀胱潜入。这时输尿管囊肿显示特征性的"眼镜蛇头"征^[2]。②刚松开腹压膀胱内对比剂不多、并被其中尿液稀释时, 充盈对比剂的囊肿密度高于膀胱密度, 低密度膀胱背景下输尿管囊肿表现为膀胱内类圆形、边缘光滑的高密度影。③膀胱内对比剂量足够多时, 膀胱与囊肿密度相同, 此时囊肿被淹没在膀胱影内, 只能显示囊肿壁为透亮的环, 呈另一特征性的表现"晕圈"征^[3]。④当膀胱内对比剂充盈良好, 因囊肿侧肾功能不良致囊肿内对比剂量较少甚至没有时, 输尿管囊肿表现为膀胱内边界光整的充盈缺损或低密度环状影。⑤当囊肿过小或囊肿直径小于扩张的输尿管直径, 输尿管囊肿可能会因与输尿管重叠不易显示而漏诊。

输尿管囊肿应与实质性膀胱肿瘤相鉴别。输尿管囊肿合并结石须与膀胱结石相鉴别, 二者临床表现很相似, 但膀胱结石多以尿频、排尿不畅就诊。影像学检查除发现结石影像外, 结石可随体位变化而移动是膀胱结石诊断要点。本例双侧重复肾、输尿管合并右输尿管囊肿并囊肿内结石, 临床上比较罕见, 静脉泌尿系造影对本病的诊断有较高的诊断价值。