肩关节是人体活动度最大的关节，而做为其最主要辅助结构的肩袖往往最易遭受损伤，根据其受伤机制及方式分为急性损伤和慢性损伤^{[1, 2]}。①肩袖急性损伤是骨关节创伤科常见病，是指肩关节在直接或间接暴力下，引起的急性损伤，往往伴有关节骨折、脱位，甚至臂丛神经损伤，以往影像学诊断主要以X射线平片和CT为主，但平片和CT不易发现软组织方面的损伤，往往只能诊断骨折和脱位而忽略了肩袖受损程度，从而耽误肩关节的功能恢复，MRI不但可以弥补X射线检查软组织方面的缺陷，还可以观察骨质的生理病理变化，为疾病的早期诊断治疗提供可靠影像。②肩袖慢性损伤是中医筋伤科的常见病，是指肩袖在长期的慢性劳损中引起的一系列肩部功能障碍综合征^{[2, 3]}，其诊断目前仍以临床表现作为主要依据，缺乏必要的、客观的诊断学依据。同样X射线平片和CT只能检出关节边缘骨质增生、钙化和关节间隙狭窄等退行性改变。本文利用MRI在显示软组织方面的优势，对肩袖损伤影像学表现作初步分析，为临床诊断治疗提供必要的客观依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

笔者搜集本院2010年5月至2012年6月最终经临床诊断为肩袖急性损伤(55例)及临床诊断为肩关节慢性损伤(35例)的患者，共90例，同时DR和CT的影像学均表现为阴性，其中男67例，女23例，年龄23岁~65岁，平均41.6岁。

1.2 临床表现

① 急性患者近期均有外伤史，肩部临床症状明显，肩关节活动部分受限或完全受限，但X射线及CT检查表现为阴性。②慢性患者无明显外伤史，但均有肩部的慢性疼痛，病程3个月至20个月，部分病例夜间疼痛加重，可因气候变化或劳累等原因诱发或加重。随患者病程的长短不同，肩关节均有不同程度的活动受限，其周围可有固定而局限的压痛点。

1.3 检查方法

采用东软公司0.35T磁共振成像系统，肩部专用线圈，行斜冠状位(扫描平面垂直于关节盂平面)及轴位进行扫描，扫描参数T1WI:TR/TE= (400~440)ms/20ms，采集均数为2次。T2WI:TR/ TE=(4000~4200)ms/108ms; 采集均数为2。T2WI －IR:TR/TE=(5700~6000)ms/120ms; 采集均数为2.扫描序列采用层厚2.5mm~3.5mm，矩阵220× 240，视野(fieldofview，FOV)20cm×20cm。

2 结果 2.1 肩袖急性损伤

将其阳性征象分三组做了统计分析:①冈上肌及肌腱部分撕裂伤伴肱骨大结节隐匿性骨折17例(如图 1)。②冈上肌撕裂伤伴肌腱完全断裂23例(如图 2)。③复合性肩袖撕裂伤15例。

2.2 肩袖慢性损伤

以肩周炎为例，将其阳性征象分三组做了统计分析:①仅表现为肩部滑囊炎的9例，包括肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、喙突下滑囊炎、盂肱关节腔积液。②撞击综合征16例(如图 3)，其中冈上肌腱慢性损伤13例，肱二头肌肌腱慢性损伤伴肱二头肌长头腱腱鞘积液3例。③肩袖组成结构的粘连性损伤7例，三组病例均伴有肩部滑囊炎。35例肩关节慢性病MRI中共检出阳性征象32例，阳性率为91.4%。

3 讨论

肩袖解剖关系十分复杂，在普通影像图像上的准确识别有一定困难。由于X射线和CT在软组织方面的缺陷，以往人们只能依靠临床查体，来判断肩袖损伤，而不准确定位是那部分肩袖结构受损及损伤程度。X射线和CT检查对骨性结构以外的肌肉、肌腱和韧带显示欠佳，评价肩袖损伤程度受到了一定的限制。肩关节MRI诊断在国外始于上世纪的80年代^{[4, 5]}，到90年代中期我国学者开始对肩关节MRI表现进行研究。鉴于MRI检查的众多优势，现已经被越来越多的患者所接受。作为一种无创伤性检查，随着机器的不断完善，已逐步取代了肩关节传统检查方法。

3.1 正常肩袖的解剖及MRI影像特点

肩袖又叫旋转袖^[2]，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。正常情况下，肩袖在MR上T1WI及T2WI上表现为中等偏低信号，当肩袖出现损伤时，相应部分会发生信号改变。由于冈上肌及其肌腱附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在受到外力作用时，往往最易遭受损伤，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合，因此有必要行MRI检查，做到早期诊断，早期治疗。

3.2 肩袖损伤病理生理变化及MRI表现

① 急性肩袖损伤多为直接或间接暴力所致，其病理变化主要为急性渗出导致急性炎症，从而刺激引起剧烈疼痛，MRI主要表现为创伤部位的信号改变，T1WI多为低信号，T2WI及STIR像呈不均匀高信号，有时可伴有隐匿性骨折。②肩袖慢性损伤的病理比较复杂，目前较为普遍的是慢性炎症学说，认为肩周炎是多种原因导致肩关节周围软组织发生无菌性炎症，从而引发的疼痛、组织粘连及肩周积液。炎症累及的部位最初从关节囊的纤维层开始，继而累及滑膜、肌肉，肌腱及肌鞘等组织^{[6, 7]}。无菌性炎症急性期表现为充血、水肿和炎性细胞浸润，伴组织液渗出，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，界限清楚; 慢性期肩关节积液，T1WI低信号，T2WI均表现为高信号。以上资料显示肩袖慢性损伤大都有肩部积液，表现为多个滑囊的积液，并以肩峰下滑囊多见，其次为喙突下滑囊、肩胛肌下滑囊。对MRI表现阴性的肩袖慢性拐伤患者，相关文献有几种解释:①MRI对滑膜囊积液敏感，但对滑膜囊壁炎性增厚等改变不敏感，因为增厚的滑膜囊T1WI、T2WI均为低信号，不利于观察; ②慢性劳损性没有引起急性炎症表现，MRI的T1WI和T2WI信号变化不显著; ③肩袖组成结构的钙化(比如岗上肌肌腱钙化)往往在MRI上显示低信号或无信号难以鉴别。

3.3 MRI对临床合理治疗的贡献

以上病人MRI表现与临床症状有一定的相关性，肩关节急性损伤表现为肩关节各个方向的活动受限，及广泛的压痛点和相关肌腱的撕裂或不全撕裂。肩关节慢性病表现如下: ①肩峰下滑膜囊积液时，引起冈上肌出口(袖口)狭窄，肱骨头外展幅度受限; ②喙突下滑膜囊积液时，喙突和肱骨小结节的间距缩短程度受到积液影响而明显降低，内旋受限; ③撞击综合征，岗上肌肌腱受损比较严重时，病人上抬受限; ④肱二头肌腱鞘炎主要引起肱二头肌长头腱活动障碍甚至不能活动，肱骨前屈运动障碍。

综上所述，临床医生可根据MRI的表现，综合评定肩袖损伤的程度，制定合理诊疗方案，用最佳治疗方法，对于肩袖的部分或完全撕裂，要尽量制动，尽早手术，重建肩袖功能。

通过以上分析笔者认为MRI在肩袖损伤的诊断方面具有普通X射线及CT无法比拟的优势，并为其提供有力的影像学依据，从而减少临床不必要的麻烦，目前MRI已成为肩关节损伤及软组织病变影像学检查诊断的重要手段。