早期乳腺癌局部手术加放疗是公认的乳房保留治疗的标准模式，乳腺癌保乳术后采用的放疗技术主要有:常规放疗(CR)、三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)，三者比较分析:在靶区均匀性和适形度，降低患侧肺、左心室的受照体积等方面IMRT比CR和3D-CRT有较好的优越性，调强放疗已成为乳腺癌保乳术后放疗的最佳选择。为确保“三精”(精确定位、精确计划、精确治疗)的实施，必须确保从定位到治疗计划的确定，以及每天重复治疗的整个摆位照射过程中患者体位的相对稳定性，因此，治疗体位及体位固定是治疗计划设计与执行过程中极其重要的一个环节。

乳腺癌保乳术后放疗体位固定技术经历了沙袋和棉枕固定、乳腺托架固定、真空垫固定和热塑体膜固定等几个不同的发展阶段。由于乳腺属于活动度比较大的体表器官，良好的体位固定并不等同于乳腺固定就有很好的保障和可重复性，因此在调强放疗中很容易造成部分靶区组织漏照和瘤床同期推量照射靶区偏移，严重影响了乳腺癌保乳术后调强放疗的精度。因此，为了更好地保证乳腺癌保乳术后调强放疗的准确性，我们在乳腺癌保乳术后调强放疗中采用了热塑体膜固定双重标记技术，并取得了很好的效果。

选取我院2010年5月~2012年11月乳腺癌保乳术后并行瘤床银夹标记患者30例，随机分为A、B组各15例，A组采用常规热塑体膜固定技术，B组采用热塑体膜固定双重标记技术。

将体膜固定板置于体膜制作床上，使固定板侧缘与床边平行，让患者平卧于固定板上，使患者的鼻尖、肚脐中位与固定板矢状线重合，固定板两侧缘的卡槽读数相同，以保证患者的身体无扭曲、笔直居中于固定板上，让患者双手抱住肘关节放于额头上，尽量让身体自然放松。摆位完成后，用红色记号笔标出患侧乳腺轮廓并用十字线标记出乳腺的四个象限，再用保鲜膜覆盖。将水解塑料记忆膜置于80℃左右的恒温水箱中，待软化后取出，抖干水解塑料记忆膜上的水珠，并迅速在病人体部塑形。医生站位于患者的头顶端，主要负责患侧乳腺的塑形，尤其关注乳腺的上下界、内界(胸骨旁线)和外界(腋中线或肩胛骨外缘)，以确保乳腺集中于胸廓正前方。物理师站立于患者两侧，主要负责均匀展开网膜覆盖在患者胸部并固定在体架两侧的卡槽(A、B、C、D)上，继续在患者身体周围对体膜按身体轮廓塑形(主要关注胸骨上窝、脐窝、肋弓)，确保其紧贴合身。待体膜成型后，B组用蓝色记号笔在体膜上标记出与患侧乳腺轮廓和十字红色标记线重合的蓝色标记线，A组则不做标记，待热塑体膜自然冷却后取下备用。

将体膜固定板置于CT平板床上，取患者体膜制作时的体位、将体膜按身体轮廓塑形覆盖在患者胸部并固定在体架两侧的卡槽(A、B、C、D)上，确保患者体表标记与固定体膜的上下界、脐窝、肋弓、胸骨以及胸骨上窝，患侧乳腺轮廓和十字红色标记线与体膜上的蓝色标记线重合，确保其紧贴合身。用彩色记号笔画线并贴上微细金属铅点定位标记。确定激光定位点后，在西门子大口径CT机(Somatom Sensation Open)上进行CT定位扫描(扫描范围一般为颈2椎体下缘至腰3椎体上缘，自上而下连续扫描，层厚和层间距为0.3cm，平扫+增强)获得定位图像，扫描后CT图像由DICOM网络传输至物理师工作站，然后由医师和物理师共同制定最佳治疗方案，再进行放疗。

在核通(Nucletron Simulix -Evolution)X射线模拟定位机下，重复CT定位扫描时的摆位要求，选择0°照射野(以锁骨头上界、椎体棘突、肋弓外缘为参考点)，270°照射野(以椎体前缘、胸骨前缘为参考点)和选定的某一银夹标记位置。输入移位参数后X射线模拟定位机自动移位。比较TPS系统重建DRR图和模拟定位机拍摄的DRR图的参考位点重合度，观察X、Y、Z轴各方向的移动和选定的某一银夹的重复情况。

A组摆位和银夹移位误差较大，B组的摆位和银夹移位误差较小，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);详见表 1和表 2。

表 1 Table 1

表 1 两种不同体位固定技术的摆位误差情况

表 1 两种不同体位固定技术的摆位误差情况

表 2 Table 2

表 2 两种不同体位固定技术的银夹移位误差情况

表 2 两种不同体位固定技术的银夹移位误差情况

放疗是长时间、多次治疗的过程，需要进行多次重复摆位，尤其是精确放疗对多次重复摆位的要求更高。较大的摆位误差严重影响患者治疗的效果，同时对靶区周围正常的组织器官造成不必要的放射损伤，定位和摆位精度与治疗效果呈正向关系^[1]。胸腹部肿瘤放疗的摆位误差一直是令人关注的问题，由于解剖结构、呼吸运动、放疗过程中体位变化及患者皮肤弹性等因素，摆位误差会导致剂量分布的变化，从而导致肿瘤局部控制率的降低或正常组织器官并发症的增加^[2]。许多专家学者对放射治疗的体位固定、摆位误差进行了大量的研究，采用各种各样的体位固定技术，取得了一定的成就^[3-5]。邵明海等^[6]报道胸腹平架热塑体膜固定的摆位误差分别为:头脚方向3.50mm; 左右方向3.21mm; 前后方向3.15mm，能达到治疗所要求的摆位水平。邵惟玉等^[7]认为乳腺的位置容易随着上肢双手抱头位置的改变、肌肉的张力及拉紧状态的影响，而相对位移较大，使用体膜固定技术可使上肢的双手抱头位置和肌肉的拉紧状态相对固定，可尽可能地减少乳腺位置的变化，保证摆位的准确性。而我们在采用热塑体膜固定的基础上，在体表(乳房轮廓)和热塑体膜上同时标记，使每次摆位时既要保证人体得到准确的固定，也让靶器官乳腺组织(包括四个象限)都置于制模时的位置，使得保乳术后调强放疗有更好的质量保证，方法简单易行，有一定的临床应用价值。