肝动脉解剖变异复杂, 螺旋CT的出现开辟了认识肝动脉的新途径, 而多层螺旋CT的问世以其成像速度快、方便简单、无创性的优点使多层螺旋CT血管造影(MSCTA)在肝动脉影像检查中发挥着越来越重要的作用。本研究拟探讨固定延迟时间肝动脉螺旋CT血管成像的可能性, 优选肝动脉螺旋CT血管成像的最佳扫描方法。

1 材料与方法 1.1 病例资料

选取2005年5月至2010年6月间完成腹部螺旋CT血管成像检查的患者380例(腹部手术后、重度肝硬化、巨块型肝癌等可能改变血管解剖的病例已除外)纳入本研究。男200例, 女180例, 年龄12~82岁, 中位年龄52.5岁。其中, 原发性肝癌39例, 肝囊肿85例, 肝血管瘤49例, 肝转移瘤35例, 胆囊结石19例, 正常153例。按照不同的延迟时间、注射流率、重建层厚和扫描方法将病例组随机分为6组, 分组情况见表 1。

1.2 检查前准备

所有病例禁食6 h以上, 检查前0.5 h口服阴性对比剂约1 000 ml。

1.3 造影方法和技术参数

所有病例均在SIEMENS 16层CT机上进行。管电压120 kV, 有效毫安约130 mA, 扫描范围从右侧膈顶到肾下极水平, 头足方向扫描。第1~4组和6组探测器组合为16 × 0.75 mm, 重建层厚0.75 mm, 间隔0.7 mm。第5组探测器组合为16 × 1.5 mm, 重建层厚2 mm, 间隔1 mm。对比剂采用非离子对比剂(300 mgI/ml), 对比剂剂量按照1.5 ml/kg体重计算。由前臂静脉用高压注射器注入。第6组采用自动跟踪触发技术(bolus tracking), 即肝脏强化前先进行平扫, 选择肝门平面(腹主动脉起始处)作为同层动态扫描层面, 注射对比剂12 s后开始动态扫描, 每0.5 s获得1祯图像。当该层面腹主动脉CT值达到或超过100 HU时再延迟5 s, 自动启动肝脏动脉期增强扫描。

1.4 图像重建及评价

在SIEMENS工作站进行图像重建, 重建方法包括容积重建技术(VR)、最大密度重建技术(MIP)。由2名有经验的医师对肝动脉3D CTA图像进行观察, 分析并记录肝动脉的显示情况及肝动脉的解剖走行情况(根据Michels分型^[1]进行解剖变异分型)。肝动脉显示级别的标准为:以肝动脉左右支为一级, 其分支为二级, 依次类推。显示程度的评分标准为: 0分, 血管未显示; 1分, 血管隐约显示, 管壁模糊, 可依稀辨认其走行; 2分, 血管显示尚佳, 管壁欠锐利, 可辨认其走行; 3分, 血管显示清晰, 管壁锐利, 清晰辨认其走行。总的评分为肝动脉各级分支评分之和。

1.5 统计方法

使用SAS 9.2软件, 采用单因素方差分析及t检验, 检验水准ɑ = 0.05。鉴于肝动脉解剖变异复杂, 各组变异分型尤其是少见类型分布并不均衡, 为减少评分误差, 仅选取肝动脉解剖分型中的Ⅰ型纳入最终统计分析。

2 结果 2.1 肝动脉血管显示情况

所有病例均清晰显示了腹主动脉、腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉、胃左动脉。

2.2 肝动脉解剖变异情况

380例肝动脉CTA中, Michels I型266例, 占70.0%;变异肝动脉114例, 变异率为30.0%。未列入Michels分型的少见变异37例, 11种类型, 占9.7 %。

2.3 不同延迟时间的单因素方差分析

F = 5.95, P = 0.003 < 0.05。20 s组、25 s组、30 s组肝动脉显示程度赋分平均值分别为4.37 ± 2.24、5.99 ± 2.58、5.49 ± 2.41。20 s组与25 s组、30 s组之间差异有统计学意义, 25 s组与30 s组之间差异无统计学意义, 25 s组肝动脉显示程度评分高于30 s组。

2.4 不同重建层厚的t检验

t = 2.10, P = 0.038 < 0.05。0.75 mm组和2 mm组肝动脉显示程度赋分平均值分别为5.99 ± 2.58、4.98 ± 2.33。0.75 mm组和2 mm组之间差异有统计学意义。

2.5 不同注速的t检验

t = 5.92, P = 0.87 > 0.05。3.0 ml/s组和3.5 ml/s组肝动脉显示程度差异无统计学意义, 其赋分平均值分别为5.99 ± 2.58、6.82 ± 2.61。

2.6 固定延迟时间25 s与自动触发技术的t检验

t = 5.61, P = 0.55 > 0.05, 固定延迟时间组(25 s)与自动触发技术组肝动脉显示程度差异无统计学意义, 其平均评分分别为5.99 ± 2.58、6.33 ± 2.45。本组bolus tracking技术自动触发动脉期延迟时间18~32 s, 平均25.6 s。

3 讨论

近年来螺旋CT快速发展, 16层CT较SCT明显改善了时间和空间分辨率, 单次注射即可行肝脏多期薄层容积扫描, 重建血管影像。影响肝CTA质量的因素很多, 其中最重要的是延迟时间和对比剂注射速度。

3.1 纳入统计的肝动脉解剖类型

肝动脉解剖变异繁杂, 其起源、走行、分支、分布变异极大, 文献报道变异率为19.7%~45.0% ^[2-4], 少见的肝动脉解剖变异即未被Michels分型列入的变异越来越多。卢川等^[4]发现有13种解剖变异未被列入Michels分型。本组变异率为30.0%, 未列入Michels分型的少见变异37例, 11种类型, 占9.7%。

3.2 肝动脉期延迟时间的确定

目前, 确定肝动脉期延迟时间的方法有三种: ①传统固定延迟时间法, 简单, 方便, 应用最为广泛; ②团注追踪法, 可以根据不同个体选择最佳延迟时间, 而且简单、易行, 缺点是选择阈值不当自动触发不能自动进行, 可能错过最佳增强时机。③小剂量试验注射法, 理论上时间判断较为准确。但是研究表明, 小剂量对比剂注射与大剂量对比剂注射时主动脉强化高峰时间并不一致。而且该方法增加了对比剂用量及整体扫描时间, 不利于临床常规应用。本研究主要采用了传统和自动跟踪触发技术(bolus tracking)。

国内外关于肝动脉CTA延迟时间, 尚没有统一标准, 李勇等^[5]将肝动脉期的扫描时间定为20 s, Uchida M等^[6]及谢淑飞等^[7]将肝动脉期的扫描时间定于25 s, 李修奎等^[8]将肝动脉期延迟时间定为30~35 s; 这些差异不但与对比剂的速率、浓度有关, 还与机器型号、扫描速度等有关。本组固定延迟时间法肝动脉最佳延迟时间25 s。

自动触发技术中有一例因病人不自觉运动使监测点外移, 造成触发失败。Mehnert^[9]等在研究中也有达不到触发阈值不能进行自动跟踪的病例。固定延迟时间与自动触发技术的差异无统计学意义。与王爽等^[10]的结果相同。

另外, 自动跟踪触发技术具体应用中因扫描时间较长, 对病人呼吸控制要求较高, 同时增加了病人照射量及管球的损耗, 不利于常规使用。

3.3 注射速度的选择

理论上, 相同的注射剂量, 注射速度愈快, 主动脉和肝实质的强化程度愈高, 但是由于注射速度过快, 易引起注射部位的血管破裂, 轻者发生对比剂渗漏, 重者可能造成造影的失败。我们认为对比剂的注射速度提高到4 ml/s~5 ml/s, 一方面增加了并发症的发生, 另一方面动脉期峰值提前且持续时间缩短, 不利于完成较大范围的动脉期扫描。根据在满足临床要求的条件下选择较低注射速度的原则, 可以选用3.0 ml/s的注射速度。

具体操作中注射速度的选择还要根据患者身体状况、年龄及血管弹性的好坏等进行科学选择。

4 结论

固定延迟时间进行肝动脉成像简单易行, 照射量小, 成像质量较高, 适合临床应用。选择适当的延迟时间、层厚及注射速率可以提高成像质量。