2. 兖矿集团总医院放射科;
3. 济宁医学院附属医院磁共振室
肘关节创伤时, 骨折、脱位十分常见, 及时准确的诊断对制定治疗方案十分重要, 但X射线平片对隐匿性骨折、复合骨折及骨折合并脱位往往漏诊或误诊, 容易带来一定医疗隐患, 尤其儿童肘关节外伤不能早期明确诊断和治疗, 不能充分显示和评价创伤的类型及骨折线的延伸范围及移位的程度, 临床治疗不当极易造成一系列后遗症, 影响肘关节的功能, 有时会引起肘关节愈合畸形, 另一方面常规CT扫描X射线电离辐射副作用的影响, 尤其对儿童辐射作用的影响, 临床应用受到一定程度的限制, 为了减少漏诊或误诊的发生, 我们对儿童肘关节外伤进行低剂量多排螺旋CT扫描, 旨在减少辐射, 又能提高影像诊断水平, 为临床治疗方案的制定提供重要的信息。
1 资料和方法 1.1 一般资料2012年4月~2012年10月, 我院收治的儿童肘关节外伤病人48例, 其中男29例, 女19例; 年龄2~14岁, 平均7.2岁。不合作儿童口服10%水合氯醛镇静。每个儿童在扫描时都进行了放射防护, 用铅布对非扫描区敏感部位遮盖。
1.2 设备与扫描技术采用SIEMENS Sencation 16层螺旋CT, 使用自动显示单次扫描CT剂量加权指数, 采用扫描定位像, 定位像上确定扫描范围, 以5 mm层厚螺旋扫描。用RAW DADA (原始数据)分别重建层厚0.625 mm的软组织窗和骨窗像。采用薄层骨窗像重组横断、冠状、矢状或任意斜位的骨窗像。
体位:患肢侧身体至于中线, 头先进, 患肢举过头平放于检查床上; 对部分患者不能举动患肢, 患者仰卧, 头先进, 患上肢自然平放于体侧或腹部。所有患者扫描CT前均做DR摄常规肘关节前后与侧位片。所选患者均为临床症状明显, 平片(包括DR或CR)诊断不明确, 需做进一步CT检查, 然后行低剂量CT扫描并进行三维重建后处理。
1.3 评价方法由两位高年资医师进行回顾性分析重建图像, 对X射线平片及低剂量CT图像进行诊断, 结果进行比较。并选择40例行常规剂量(120 kV, 150 mA)患者图像做对比, 对低剂量(80 kV, 60 mA)辐射剂量进行记录统计比较。
1.4 统计学方法通过SPSS11.0软件, 对常规剂量和低剂量扫描的CTDIvol, DLP数据用方差检验进行统计学分析, P < 0.05有统计学意义。
2 结果48例67处骨折中, 40例合并软组织肿胀, 16例合并关节积液。其中14例复合损伤33处骨折, 其中9例伴肘关节脱位。肱骨髁间骨折12例, 单纯桡骨头骨折5例, 单纯尺骨鹰嘴骨折4例, 肱骨外髁撕脱2例, 骨骺分离4例, 冠状突骨折2例, 肱骨小头骨折3例, 裂纹骨折2例。复合骨折中, 其中髁上骨折5例伴关节脱位, 4例内上髁骨折3例伴关节脱位, 2例伴骨块关节腔内移位, 骨块移位方向和程度CT明确。平片可疑骨折8处, 后被CT证实6处骨折, 2处为伪像。平片误诊或漏诊10例22处, 具体为1例肱骨小头骨折, 2例尺骨鹰嘴撕脱性骨折, 2例侧髁裂纹骨折, 2例桡骨小头骨折, 3例尺骨冠突骨折, 14例复合损伤中, 漏诊12处骨折。漏诊2例尺骨冠突骨折, 漏诊3例尺骨鹰嘴裂缝骨折, 漏诊3例桡骨小头骨折骨皮质断裂。漏诊1例肱骨小头不全骨折, 对骨块移位漏诊3处。对40例患者合并肘关节囊积液或关节周围软组织肿胀平片仅显示29例。对9例肘关节脱位平片仅显示6例, 后均被CT证实。CT误诊一例为撕脱性骨折, 后被MR证实为正常变异骨块。低剂量CT证实40例合并关节周围软组织肿胀, 其中16例合并关节积液。
方差检验结果显示两组间的差异具有统计学意义。说明低剂量组辐射剂量明显低于常规剂量组。见表 1, 表 2。
低剂量与常规相比, 其中CTDIvol (mGy)和DLP (mGycm)降低约50%。
3 讨论CT是被认为是医源性辐射的最大人工辐射源[1], 随着人们越来越关注辐射导致受检者增加癌症发生概率的危害性, 低剂量CT应用成为研究的热点。国际放射防护委员会认为, 接受X射线照射剂量每增加1 mSv将增加5/10万的恶性肿瘤发生率, 因此降低CT检查中的辐射剂量变得尤为重要。另一方面骨髓又是对放射极为敏感的器官, 虽然儿童患者螺旋CT扫描的常规参数已经制定, 但没有可遵循的尽量减少肢体螺旋CT辐射的具体可靠的方案。降低剂量, 可延长CT机X射线球管的使用寿命, 降低成本, 节约社会资源, 并可减轻家长对射线的恐惧[2]。
目前X射线平片检查仍是确定骨折与脱位类型, 评价骨折线的方向与骨折的位置以及评价发生明显软组织损伤的首要手段[3]。常规拍患侧正、侧位片, 如果临床表现明显软组织肿胀而没有发现骨折, 应加摄正常对侧片进行比较, 如果没有异常发现, 要随访观察短期复查(一周内), 防止漏诊。X射线平片对于典型征象的出现, 有利于及时发现骨折和脱位[4], 比如脂肪垫征出现, 提示存在髁上骨折或侧髁骨折, 即使未见髁上或侧髁骨折, 临床亦应夹板固定随访。髁上骨折大部分病例中, 骨折是后移的, 未见骨折时, 肱骨前线改变, 提示髁上骨折存在或伴有不伴有肘关节脱位; 如果肱骨小头位于肱骨前线后方, 这是骨折存在的重要线索, 以此征象, 我们要提示临床存在骨折。桡骨肱骨小头线改变, 提示侧髁骨折或桡骨颈或头骨折存在, 或伴有肘关节脱位改变; 泪滴征改变, 提示髁上骨折, 骨化中心位置和排列顺序改变, 提示内髁上骨折或骨骺完全分离; 歪戴帽征, 提示桡骨头或颈骨折存在; 提携角改变, 提示髁上骨折伴或不伴肘关节脱位; 关节腔内骨块一般提示内上髁骨折移位所致。
儿童肘关节外伤临床治疗不当往往影响肘关节的功能, 有时会引起肘关节愈合畸形, 为工作生活带来一定障碍, 明确诊断对制定治疗方案非常重要[4], 随着人们对医疗诊疗水平的要求提高, 临床治疗手术前要求影像诊断提供精确性诊断依据, 以便临床早期有效干预、科学规范治疗, 日益明显暴露X射线诊断的不足, 首先X射线平片不能全面评估肘关节损伤程度及骨折片的移位情况, 对隐匿性骨质、复合骨折, 骨折合并脱位者往往漏诊。其次肘关节外伤后, 因骨折、脱位造成的疼痛而发生被动屈曲位、旋转, 平片容易出现影像重叠, 很难判断骨折准确位置及游离骨块与肘关节的相对位置, 为手术计划的制定带来了一定困难。另一方面儿童肘部多骨尚未骨化以及二次骨化中心的存在和变异性, 常变得更加复杂, 又由于小孩骨质柔韧易变形, 骨折时缺乏直接征象的离断骨折线或仅有青枝骨折, 就要求对间接征象和定位界标进行深入的分析, 但常常还是存在漏诊或误诊, 不尽人意。本组平片漏诊和误诊10例22处中, 1例肱骨小头骨折, 2例尺骨鹰嘴撕脱性骨折, 2例侧髁裂纹骨折, 2例桡骨小头骨折, 3例尺骨冠突骨折, 14例复合损伤中, 漏诊12处骨折。漏诊2例尺骨冠突骨折, 漏诊3例尺骨鹰嘴裂缝骨折, 漏诊3例桡骨小头骨折骨皮质断裂。漏诊1例肱骨小头不全骨折, 对骨块移位漏诊3处。对40例患者合并肘关节囊积液或关节周围软组织肿胀平片仅显示29例。对9例肘关节脱位平片仅显示6例, 充分说明平片的临床诊断存在很大不足和存在的局限性。
低剂量CT能克服X射线平片的不足, 减少辐射的危害, 又能充分显示和评价创伤的类型, 骨折线的延伸范围及移位的程度, 对轻微骨折, 软骨细微骨折, 撕脱性骨折、滑膜与关节囊异常与关节内骨软骨体损伤, 及时、准确的诊断[5], 低剂量多排CT能对骨关节创伤的外科处理提供足够的解剖信息, 是对X射线平片的不足信息有效地重要弥补。本组48例患者应用低剂量多层螺旋CT的完成情况, 显示在儿童肘关节应用方面的优势, 主要表现在:扫描速度快, 适合于急诊外伤患者, 节省了X射线管的消耗、降低了患者的射线接触量, 空间和时间分辨率高, 图像质量优越, 特别是对无显著移位的裂纹骨折线的显示和复合骨折中骨折的存在和骨块的移位方面, 具有平片无法取代的诊断价值。多层螺旋CT重组技术在清楚显示肘关节的解剖细节、确定损伤情况、观察关节面受累情况等方面更具有独特的价值, 在显示细微骨折方面则更具优势。在对平片误诊或漏诊10例22处骨折中, 进行了充分的显示和有益的重要补充, 诊断率为98%。48例肘关节外伤中有40例合并周围软组织肿胀, 出现率为83.3%, 其中关节积液16例, 出现率33.3%。
为更进一步提高诊断正确率我们体会到影像医师应注意的几个问题:一定要细心询问病人, 结合临床病史及查体, 了解受力作用点及状态与解剖关系, 可以帮助我们对肘外伤患者, 进行有目的分析和判断。肘关节过度外翻时, 容易发生桡骨头骨折, 或脱位伴或不伴鹰嘴的骨折。主要作用力位于肱骨, 易引起外踝骨折。作用力位于内侧, 则会造成内上髁的撕脱型骨折, 骨块易进入关节腔内。骨化中心位置和排列顺序改变, 按照CRITOE方法牢记, 因为肘关节损伤时, 如果他们发生了改变, 与加摄对侧正常对比, 可以帮助我们更好的判断有无病理改变。以男性参考肘关节次级骨化中心出现年龄(女性提前1~2年)为肱骨小头2岁, 桡骨小头4岁, 骨内上髁6岁, 肱骨滑车8岁、尺骨鹰嘴10岁、肱骨外上髁12岁[2]。根据年龄阶段分析骨化中心的出现的位置和时间, 判断正常或异常。
综上所述, 我们认为低剂量多排CT能对肘关节创伤的外科处理提供足够的解剖信息, 是对X射线平片的不足信息有效地重要弥补, 值得推广。
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