我国核与辐射事故实行三级医学救治体系。某军用核设施运行伊始，军地即建立了较完善的三级医学救治体系，其中，解放军某后方医院即是承担二级医学救治的核防护专科医院^[1]。近几年来，随着国家和军队对核设施安全的高度重视，核与辐射事故医学应急救援体系得到加强。在后方医院二级医学救治能力逐步提高和维持过程中，组织与管理至关重要，这里介绍一些做法和思考供参考。

1 后方医院二级救治的任务和特点 1.1 二级救治的基本任务

收治中度放射伤和放射复合伤，救治非放射伤和一般疾病，及时将重度放射伤和放射复合伤伤员，以及难以确诊处理的伤员后送，必要时支援一级医学救治^[2]。

1.2 二级救治体系平常任务

一是涉核人员核辐射及综合因素影响的健康监督(个人剂量监测、生理指标的追踪观察、疾病监控、健康体检等); 二是卫勤支援保障; 三是防护医学、核事故应急医学的研究、技术指导及继续医学教育。

1.3 医学救治是核事故的最后一道防线

一级救治是事故现场的紧急救治; 三级救治为专科救治; 而二级救治为地区救治，相当于分级救治体系的早期治疗，前伸支援一级救治，也可以单独承担一级救治任务，后送伤员三级救治，将要留治80%以上的放射伤、放射复合伤伤员，是承上启下的关键环节，是医学救治的重要平台。

2 二级救治体系的基本组织结构 2.1 组织结构的基本依据是某军用核设施核事故时的减员预计

减员预计15 ~ 180人。其中复合伤5% ~ 10%;救援人员约300 ~ 400人，减员预计15 ~ 20人(5%)，不包含放射性烟羽影响地域的人员减员。因此，核事故可产生30 ~ 200名核辐射伤伤员。其中，重度以上约5% ~ 10%，中度10% ~ 30%，轻度40% ~ 60%。

2.2 支援一级救援队伍组织结构

立足完成支援一级救治或单独承担现场急救任务。一支精干有效的核事故医学救援队最少应有15人组成(不包含司机及其他保障人员)。见表 1

2.3 二级救治接诊处置队伍组织结构

伤员由现场后送到二级救治医院，必须组成紧急接受伤员的专业队伍，以完成大批伤员的急救，二次检测、分类、洗消，检查住院等任务。约39人组成。见表 2。

2.4 检测实验室组织结构

二级救治接诊处置队伍大部分是兼职人员，紧急接诊救治伤员以后，人员立即回到各自岗位，开展剂量检测和临床治疗阶段。见表 3。

2.5 临床治疗队伍结构

根据伤员数量，约30 ~ 50名伤员设一个护理单元，可在现有的科室护理单元展开; 根据伤员伤情，以血液肿瘤科为主，收治中度以上急性放射病，特别是重度以上伤员，一定抓紧恰当处置准备后送; 放射复合伤伤员以外科为主收治; 轻伤员一般只需要康复观察，康复科或内科收治。

2.6 支援队伍组织结构

某军用核设施核事故一定是国家军队的大事件，专家咨询指导队伍必不可少。如果产生大批伤员，一家后方医院难以快速完成救治，而放射伤员又无法转诊其他普通医院治疗，必须要有常规医疗支援队伍。见表 4。

3 二级救治体系训练要求 3.1 人员培训

绝大多数人没有参加过放射损伤救治的实践，临床医护技人员大多数缺乏放射损伤与防护的基本知识和实践经验。因此，所有参加救治的人员必须进行系统、充分的核防护基础知识培训，即使是支援队伍参与，也必须临时进行防护培训。

3.1.1 基础知识培训

主要包括6项内容:电离辐射基础及生物效应、核与辐射事故效应、辐射防护基础、放射性核素污染的医学处理、急性放射病的治疗、核辐射损伤心理效应与处理^[3]。培训时间不少于一周，此后每年不少于10学时。

3.1.2 技能培训

从事放射医学各个专业的技术人员，应当在各自专业领域至少进行三次培训:初职阶段要系统培训1年以上; 中职阶段进修学习1次; 高职阶段研修1次。

3.1.3 其他培训

包括核与辐射应急相关法律法规、国内外典型放射事故处理经验教训、心理素质、放射防护进展等每年至少1次; 组织协调管理、语言、国际性培训等视情参与。

3.1.4 考核

培训应认真考核并记录，考核成绩应纳入绩效考评内容。最好与个人晋升晋级和立功授奖挂钩。

3.2 训练与演习

在整个二级救治的组织与管理中，因为几乎不太可能有实践机会，因此，训练和演习是最重要的环节。这一环节的关键是医院领导层。

3.2.1 训练

① 训练必须纳入党委议事议程、纳入年度训练计划; 主管必须高度重视，舍得投入，分管领导主抓; 机关的方案、预案、计划、脚本等要下功夫; 专家全程参与，要实地指导。②实行模块化训练和一人多能训练。某军用核设施的布防范围很大，航渡船只有可能限定救援人数，模块化小组便于抽组。另外，一级救治也可根据需求请求模块化小组支援。一人多能在核事故医学救援中尤为重要，特别是放射性污染检测、除污、防护、通讯等技能几乎人人都应当掌握。

3.2.3 演习

① 在二级救治组织与管理中，应当把演习看作检验培训、训练结果的重要手段，而最终的检验是核事故。因此，演练的重点:一是行动计划是否严密可行; 二是集体和个人的响应能力、专业技能; 三是整个参演人员的协调配合; 四是物资装备是否齐全管用。②演习应当多样化，建议以海上核事故医学救援演练为总刚，至少每两年1次; 模拟各种核与辐射事故情况多样化演习，至少每年1次。其中，二级救治体系切忌只演练二级救治，必须进行单独承担一级救治的演习。③演习容易忽视的几个环节:一是通讯畅通; 二是与剂量部门的沟通; 三是演练结束后救援物品、器械、人员的检测洗消，污染物的处理。

4 二级救治体系的维持管理 4.1 医疗救治与专科救治必须相互支撑

辐射伤的救治有其专科特点和规律，但必须建立在综合医疗救治的基础之上。因此核防护专科医院应采用“大专科小综合”模式、其他医院采用“小专科大综合”模式。

4.2 核防护专科必须兼容才能维持和发展

一支备而不用、单纯应对核与辐射事故的医学应急组织很难维持和提高，而一支核防护队伍长期分散在各个医疗科室，必将偏离专业。国内外经验证明，最佳的兼容模式是血液肿瘤专业。

4.3 核防护专科建设必须高端重视

军地现行针对医院发展建设的卫生政策均不太适合核防护专科建设。如绩效考评标准、维持性经费投入、设备药品的更新、核防护专科人才引进与扶持、人员培训、组织联合演习、以及训练大纲等都需要上层领导机关有一个统一的组织机构和标准。

4.4 人才队伍建设立足于自身培养

核防护专科人才集中在上层研究机构，基层必须自身培养，切忌消极等靠，万一发生核事故干系重大。

4.5 保持工作责任感和高度危机感是维系核防护事业的思想支柱

核事故与核防护作为矛盾的双方既对立又统一，核防护工作是为了避免和消除核事故的危害，同时核事故的发生却又是客观必然，只是时间早晚的问题，从而突显了核防护工作的重要性和持久性，但几十年做到“常备不懈”谈何容易!靠的是核防护人对国家军队高度负责的态度和使命意识、对事业的不懈坚持和执着追求，以及知悟核事故的危机感和紧迫感。在宣传、普及和向上级汇报核防护工作时，一定要把打消各级领导和官兵的侥幸心理放在重要位置!