胰腺癌是常见恶性肿瘤之一，2009年美国预计新发病例42 470例，死亡35 240例，为第十大常见恶性肿瘤，但死亡人数居癌症第四位^[1]。我国胰腺癌发病率逐年上升，近20年增长了4倍，胰腺癌总体5年生存率低于5%。大多数患者就诊时局部进展或者出现转移，仅15% ~ 20%患者可手术切除。不能手术切除但暂无远处转移的局部晚期胰腺癌占胰腺癌的40%左右^[2]。同步放化疗对不能手术切除患者最有效的治疗手段之一。吉西他滨是目前胰腺癌最为有效的化疗药物，同时它具有放疗增敏作用，故我科开展了局部晚期胰腺癌同步放化疗治疗。

1 资料与方法 1.1 临床资料

全组39例患者，KPS评分＞70分，无重大基础疾病，无放化疗禁忌症，三大常规正常，肝肾功能正常，心电图基本正常，三维适形放疗为适形组，吉西他滨单药化疗为对照组。见表 1。

1.2 治疗方法 1.2.1 化疗方法

① 单药吉西他滨1 000 mg /m²，30 min内滴完，每周一次，连用3周，休1周，4周为1周期; ②同步放化疗吉西他滨放疗前1天，600 mg /m²，每周一次，共7周。

1.2.2 适形放疗

定位前1小时分次口服20%泛影葡胺20 ml +清水800 ml，患者仰卧，双手抱头置额，体膜固定，待热塑膜成形后，激光灯下标记前野，两个侧野中心，行CT扫描，胸骨角至髂前上棘水平，层厚5 mm。将带有体架的CT扫描结果传入治疗计划系统中，准确勾画肿瘤靶体积(GTV)包括原发灶和转移的淋巴结，临床靶体积(PTV)为在GTV基础上外放1 ~ 1.5 cm，并标记出周围的重要器官，包括胃、双肾、肝脏、十二指肠和照射范围内的小肠、结肠和脊髓。利用手动多叶光栅，设计5 ~ 7个不同角度共面不对称照射。以85 ~ 90%等剂量曲线包括CTV，并作为处方剂量线，6MV-X射线照射，每周5次，1.8 ~ 2 Gy /次，总剂量60 ~ 66 Gy。

1.3 疗效评价

治疗后4周行影像学检查，按WHO实体瘤疗效评价标准分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，以CR + PR计算有效率，CR + PR + SD计算疾病控制率(DCR); 急性毒副反应按照RTOG进行评价; 参照Gelibter分级法^[3]，将CA199分为4个水平，CA199下降＞75%为CR，下降25 ~ 75%为PR，25%-无变化为SD，升高为PD。

1.4 采用SPSS13.0统计软件包处理

等级资料用Kruskaluallis秩和检验，构成比用χ²检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果 2.1 疗效

适形组和对照组的总有效率分别为78.9%和50.0% (P = 0.038)两组1年生存率分别为63% (12 /19)、50% (10 /20) %，2年生存率为26% (5 / 19)和10% (2 /20)。两组比较有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.2 毒副反应

常见的毒副反应为粒细胞减少，其次为恶心、呕吐，限制毒性为血液毒性，见表 3。

2.3 CA199缓解率

单化组和适形组的CR和PR缓解率分别为23%、79%和9%、45%，差异有统计学意义(P = 0.01)。

3 讨论

胰腺癌是缺乏血供的肿瘤，且胰腺周围重要脏器与解剖结构复杂，因此放疗在胰腺癌治疗中的地位常被忽视，随着三维适形放疗及调强放疗的开展，放化疗同时应用的优越性得到体现，尤其对于无法手术，局部进展期胰腺癌，中位生存期为8 ~ 10个月，而有远处转移者不到6个月^[4]，综合治疗可使局部区域肿瘤控制率和生存率达到最大化。

吉西他滨是一种脱氧胞苷的核苷类似物，能整合进DNA，具有放射增敏作用。机制与其能抑制核苷酸还原酶，进而导致细胞周期再分布进入S期，(消除G1期阻滞)，并降低辐射导致凋亡阈值有关^[5]。对于局部晚期胰腺癌，放疗期间同步化疗，能直接杀死肿瘤细胞，抑制致死性损伤、潜在性损伤的修复，促进周期细胞内的再分布、再氧合、再群体化，增加放疗敏感性。

常规放疗存在正常组织损伤大，因周围正常组织限制，不能有效提高肿瘤剂量。三维适形放疗为多焦点、非共面的照射，定位精确，使高剂量区的分布、形状与肿瘤靶区高度适合，且剂量在肿瘤边缘锐减，使肿瘤靶区的剂量可有效提高，而正常组织的受量在可控范围内，提高局控率^[6]，与此同时，适形组CA199缓解率明显优于单化组，提示放疗对控制原发灶有重要意义。

三维适形放疗联合吉西他滨化疗，与单药化疗相比，有效率分别为78.9%和50.0%，1、2 a生存率分别为63%、26%和50.0%、10%，有统计学意义，说明同步放化疗可改善患者的生存率，提高局控率。对于胰腺癌，我们仍需要早期干预、预防、发现、治疗，以提高胰腺癌患者的生活质量。