临床X射线、CT或MRI影像检查中非常规病例(Non conventional cases，NCC)，凭影像诊断及阅读申请单难以得出结论，影像诊断不切实结合临床，极易偏差，误导临床对患者诊治。本文旨在对NCC影像诊断结合临床方式(The way of imaging diagnosis combining with clinic，WIDCWC)进行研究。

1 资料和方法 1.1 NCC病例资料

选取2010年10月~ 2011年10月北京T三甲进修和北京某区X二级工作医院、北京M镇一级曾工作社区医院放射科为主体及同期北京其他三甲R、C、B、F医院放射科为辅助NCC计35例。其中，男23人，女12人，平均年龄(43 ± 3.2)岁。病例涉及颜面和五官、胸部和乳腺、腹部和盆腔、四肢部位等4种情况(见表 1)。

1.1.1 NCC入选标准

影像特殊，有别常规，具非常规性、相对性和多样性，凭影像诊断难作合理解释，申请单未有效提示为何种疾病或无相应诊断依据，影像诊断要有效结合临床，才能作出恰当释解。注:临床新NCC会不断出现(如男性变性后前列腺检查、面颈黄金美容、乳腺脂肪植入等病例)，并不局限文中所举，大医院高年资医师知晓病例，低年资、中小医院影像医师可能首次遭遇，通过各种方式掌握就成常规病例。

1.1.2 NCC研究方法

采取阅读患者影像及申请单、询问临床病史(症状、体征、辅助检查和病理反馈等)，询问诊治医师、患者本人及家属等多种方式，探究影像诊断疑问原因，并概括影像诊断结合临床方式规律。

1.2 各医院相应影像设备、检查方式及影像结果疑问(表 1)

X射线设备: DR为E-Com2000TM数字化多功能系统，隔室监视电视，标准DICOM输出、存储、打印(T医院)。CR为Kodak CR400 plus设备及SIEMENS移动X射线机，CR Console影像处理器; FCR—5000图像阅读器; HI—C655诊断工作站; FM-DPL干式打印机; FCR通用型IP板及摄影暗盒(X医院)。屏-片系统X射线机用F78-ⅢA 500mA系统，隔室监视电视，感蓝胶片，自动洗片机(M社区卫生服务中心)。螺旋CT设备: GE Light Speed 64CT VCT扫描仪及GE AW4.3 PACS工作站(T医院); GE Sytec 4000i、Siemens Somatom Plus 4及GE Hispeed NX /I CT扫描仪(T医院)。MRI设备: SMT-50型1.5T超导扫描仪(T医院)和GE Sigma Excite 1.5T MR扫描仪(T医院)。R、C、B和F医院(三甲)设备不详。

M、X或T医院MRI、CT、DR、CR和屏-片病例技术条件为相应医院影像设备常规摄影技术条件。

R、C、B和F医院病例摄影条件不详。

2 结果 2.1 头颅和五官

头颅CT和MRI平扫示左侧额、颞、顶部硬膜下和头皮血肿，治疗月余无变化(有外伤和颅高压病史)，MRI增强示左侧原病变部位及相应脑沟内柔脑膜、左顶部脑膜及左侧额、颞、顶部软组织明显强化，考虑淋巴病变。病理证实为成熟弥漫的小B细胞淋巴瘤IV级(病例1)，WIDCWC为综合诊断，从影像及申请单、临床病史到病理证实。面、颈部DR示金属影为美容24K黄金丝注入10a和15a(病例2)，CT腮腺区数枚金属影为腮腺癌同位素粒子植入术，WIDCWC咨询患者、家属。眼部CT眶内异物为儿时塑料伞柄无创伤入眶内6年(病例3)及义眼植入、异物入眼和人工晶状体植入，WIDCWC咨询患者、家属及术后证实。眼部DR和CT眶内金属利器影为水果刀刺入眶内，WIDCWC为调阅患者临床病历及咨询主治医。鼻部DR、CT示异常密度影为隆鼻术后，DR示鼻腔条状金属影为钢筋入鼻腔，WIDCWC为咨询患者及家属、主治医生。

2.2 胸部和乳腺

DR胸片示患者胸部及腋下金属影为子弹滞留体内，DR胸片右纵膈旁阴影为发髻; 左右心增大，临床医师质疑，原因为患者摄影呼吸不正确，CR胸片复查正常，WIDCWC为查询病史及摄影技师追踪回忆。DR、MRI乳腺皮下高密度影及异常信号为女性乳腺隆胸术后CR胸片示乳腺乳头区阴影为男性巨乳头征，DR乳腺示乳腺异常脂肪密度影为女患自体乳腺脂肪移植术(病例4)，WIDCWC为咨询患者及家属。

2.3 腹部和骨盆

腹部CT示结肠和前列腺区粒状金属影为结肠癌、前列腺癌同位素粒子植入术(病例5)，WIDCWC查询临床病史资料、询问主治医、患者证实。腹部屏-片示右下腹部麦氏点区团状密度影，为阑尾术后纱布滞留两年，WIDCWC为外科再开腹术后证实。屏-片骨盆示膀胱内管状影为塑料管经男童尿道导入，WIDCWC为术后证实。前列腺CT、MRI示女性前列腺征象为男性变性术，WIDCWC为询问患者。DR腹平片示阴部“V”影为笔头入阴部折断滞留，WIDCWC为结合临床病史和术后证实。骨盆屏-片示阴部针状影为生育侧切术针残留25年，骨盆屏-片示臀部金属异物影为臀部针灸断针滞留3年，WIDCWC为病史追踪。CR腹平示臀部铜币大小高密度影为长期臀部注射后血管钙化，WIDCWC为咨询高年资诊断医师。

2.4 四肢

CR下肢正侧位示脉管区高密度影为静脉石，WIDCWC为咨询高年资诊断医师等。

3 讨论 3.1 NCC的WIDCWC分析

NCC的WIDCWC有两类:简单和复合模式。简单模式有:诊断环节，阅读患者影像和申请单、初步诊断; 临床环节，查阅病例、病史追踪、询问主治医师、咨询患者及家属; 摄影环节，追访摄影技师等; 影像高级环节，请教高年资诊断医师、查阅书籍等; 临床病理环节，临床及手术证实，特点单一模式一般释解影像诊断疑问(病例2，4)。复合模式:各种简单模式有机组合，特点高效释解影像诊断疑问(病例1，3，5，6)，诊断方式具相对性，可能误漏诊(病例1 ~ 5 图 1 ~ 5，T医院成功病例; 病例6 图 6，T医院失败病例)。两种模式通过搜寻影像客观依据作出诊断，本质都是结合临床。实践中WIDCWC由NCC特征和诊断医师学识水平等因素综合决定，结论靠临床和病理，但影像科医师要具备独立判断能力，证据表明影像诊断合理，与病理不符合时可建议病理复检。

3.2 NCC的WIDCWC原因

① NCC存在，凭影像主观诊断及临床申请单证据不足难作出有效影像判断。故临床影像诊断一般病例要结合临床^[1]，NCC更应如此。②理论，影像诊断有四大基本原则^[2]，全面浏览，具体分析，结合临床和综合诊断，其中全面浏览、具体分析和综合分析是主观意识，结合临床是客观实践，只有在全面浏览和具体分析基础上结合临床，再综合诊断，影像医师才能对NCC作出客观诊断，本研究WIDCWC就是NCC条件下影像诊断结合临床的具体表现形式。

3.3 NCC的WIDCWC措施

① 坚持正确诊断模式及影像诊断四大原则，具体坚持五点十条^[2] (定位:位置和分布; 定性:大小、数目、形状、边缘和境界; 定量:密度、CT值或MRI信号; 定关系:与邻近组织器官关系; 定期:动态观察器官功能改变)，使影像诊断符合NCC病情实际。②和同仁及临床医师交流、沟通，协调，消除工作误区，避免影像诊断误、漏诊。③研究新NCC特征，多方式、多方位结合临床求证，做好鉴别诊断^[3]，对相关NCC建立长期病例追踪及病理反馈机制(如病例1、6)。3.4 NCC的WIDCWC模式流程概括NCC的WIDCWC开环模式及病理反馈机制，构建闭环反馈流程图(图 7)。