脑转移瘤的发病率为原发性肿瘤的10倍，约20% ~ 40%的成人癌症患者可发生脑转移^[1]，以肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤为多见。脑转移瘤的预后很差，据RTOG的递归分割分析结果，脑转移瘤患者的中位生存期为2.3 ~ 7.1个月，而单纯WBCRT的局控时间短。笔者采用全脑正向调强放疗同期推量治疗脑转移瘤，观察急性放疗毒性反应及患者的耐受性，探讨此项治疗的可行性。

1 材料和方法 1.1 病例资料

选择2010.1 ~ 2011.06期间在本院就诊的20例脑转移瘤患者，KPS评分在60 ~ 90分，其中男性12例，女性8例，年龄40岁至68岁，转移灶数目小于等于3个，原发肿瘤分别为:非小细胞肺癌7例，小细胞肺癌10例，直肠癌2例，乳腺癌1例。

1.2 治疗方法

全部患者行头颅CT定位，图像传入Pinnacle6.2三维适形治疗计划系统，据国际辐射单位及测量委员会(ICRU)第50号文件定义GTV、CTV及PTV，GTV以脑内可见肿瘤边缘勾画，CTV包括全脑部分，下界至枕骨大孔，沿颅骨内板缘勾画，PGTV、PCTV为相应GTV、CTV外放3mm。给予所有患者PGTV和PCTV的处方剂量为50Gy /10F /2W和30Gy / 10F /2W，各重要器官组织限制剂量按RTOG头颈肿瘤剂量限制标准设定。由物理师设计正向调强放疗计划，应用计划系统中ActiveRx剂量线和剂量体积直方图(DVH)评价，验证计划符合要求后实施治疗。治疗结束后随访3个月，急性放疗毒性反应根据RTOG中枢神经系统标准(见表 1)，3级以上毒性反应被认为临床不可接受。

2 结果

所有患者均顺利完成治疗，无一例患者出现3级以上神经毒性反应，无1例患者出现2度以上骨髓抑制，治疗副反应见表 2，随访3个月，患者均存活，复查头颅MRI均未见瘤床内病情进展，见表 2。

3 讨论

WBRT作为脑转移瘤患者的常规治疗方式，不仅能改善患者的中位生存时间，而且改善了患者的生存质量^[2]。对选择性的脑转移瘤患者，已经明确WBRT联合SRT局部推量较单纯WBRT能显著提高治疗效益^{[3, 4]}，但常规的SRT + WBRT治疗需按一定顺序进行，分别制定放疗计划，对计划的衔接、剂量叠加换算等方面提出了较高要求，直接导致疗程时间延长、患者耐受性下降，Nuran S^[5]等的前瞻性随机对照试验表明放疗时间的延长会直接降低肿瘤的局部控制率，尤其对头颈部肿瘤。而调强同期推量技术能将这种复杂的放疗计划整合在一个计划中完成，在降低正常组织受量的同时提高瘤床靶区体积受量，缩短治疗时间，并能提高放疗效能，加强患者的耐受性。

调强放疗计划包括正向调强计划和逆向调强计划，目前逆向调强计划是各种恶性肿瘤放疗的主要剂量优化方法，但是逆向调强放疗计划的优化既费时又复杂，而且由于其价格昂贵，国内一些放疗单位未配备相应设备。笔者在适形计划系统中，应用多处方剂量融合正向调强来实施计划优化，研究应用正向调强计划在脑转移瘤治疗中的可行性。本项研究中20例患者给予GTV50Gy的治疗剂量及全脑30Gy的预防剂量照射伴随的急性放射毒性反应临床可接受，未出现的3级毒性反应，患者耐受性较好，未出现3度以上骨髓抑制。

令人失望的寿命预期及肿瘤病灶的不断进展不能使每个多发脑转移患者都能从新的放疗技术中获益，但是，对于转移瘤主要局限于颅内且数量较少(≤3)、有良好KPS评分、原发病灶有效控制的患者，积极的局部推量治疗将使患者受益。另外，对于许多基层医院无法配备逆向调强计划系统，三维适形正向调强同期推量技术可以为这类医院提供新的选择，正向调强同期推量技术在临床、放射物理及安全性角度评价是可行的，对一些经过选择的脑转移患者可推荐使用。由于本组积累病例数较少及随访时间较短，尚不能对能否提高肿瘤局控时间及生存时间作出评价，需在进一步的临床试验中研究。