医疗照射是指受检者与患者因疾病诊断、治疗目的或各种健康查体需要, 接受包含有电离辐射的医学检查或治疗而受到的照射^[1]。它与职业照射和公众照射共同构成放射诊疗实践带来的三大照射。由于接受医疗照射的受检者与患者, 一般本身也是这种照射的直接受益者, 而且医疗照射的代价与利益权衡较为复杂, 施行医疗照射往往容易注重医疗目的而忽视辐射防护最优化。传统的辐射防护概念以及在以往法规标准的制定中, 职业照射和公众照射的防护似乎更加受到重视, 而医疗照射防护则往往提不到议事日程。在放射诊疗技术应用日趋广泛的今天, 随着受照人员和频次的快速增加, 医疗照射已经成为人工电离辐射照射的最重要的来源之一, 研究和解决这一即重要又复杂的照射防护问题已显得十分迫切。现行放射诊疗卫生防护法规标准, 通过放射诊疗项目的准入控制、放射诊疗项目的质量保证以及放射诊疗正当性判断和最优化设计等方面的要求, 体现和强调了对医疗照射的防护, 旨在实现不仅保护受检者与患者个体, 而且也达到合理控制由医疗照射所致公众集体剂量负担的目的。

1 放射工作人员资质

现行放射诊疗卫生防护相关法规标准对放射卫生单位的人员资质提出了明确的要求。医学放射工作人员是施行放射诊疗实践的主体, 也是影响医疗照射防护的最重要的因素。ICRP第34号出版物提出"没有足够技术能力的人, 不得操作放射学设备; 没有足够的有关电离辐射物理特性及危害效应知识的人, 不得执行放射学程序", 足见对人员素质的重视程度。卫生部颁布的《放射诊疗管理规定》根据不同放射诊疗项目的复杂难易和危害程度, 明确提出了不同项目的从业人员资质要求, 如对开展放射治疗工作的单位, 要求具有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师, 大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员等; 开展核医学工作的单位, 要求具有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师、技师, 病理学、医学影像学专业技术人员等; 开展介入放射学工作的, 要求具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师, 放射影像技师以及相关内、外科的专业技术人员; 开展X射线影像诊断工作的, 应当具有专业的放射影像医师。《医学放射工作人员的放射防护培训规范》 (WS/T74-1996)和《放射工作人员职业健康管理办法》 (2007.11)中都规定, 医学放射工作人员在上岗前接受放射防护培训和考核合格, 就业后应定期接受再培训。这些对于人员资质的准入条件以及从业人员的培训考核制度, 为提高放射诊疗质量和保护患者利益提供了保障。

2 放射卫生单位的质控设备和质量保证工作

现行放射诊疗卫生防护相关法规标准对放射卫生单位的质控设备和质量保证工作提出了明确要求。现行放射诊疗卫生防护相关法规标准不仅明确规定开展特定放射诊疗项目需要有符合国家标准要求的设备设施, 而且明确规定必须同时配备相应的质控设备。如要求开展放射治疗工作的, 除具备放射治疗装置外, 还应配备模拟定位设备、治疗计划系统, 配备放疗剂量仪、剂量扫描装置等; 开展核医学工作的, 除具有核医学设备, 还应配备活度计、放射性表面污染监测仪等; 《放射诊疗管理规定》要求放射诊疗单位必须配备质量保证和安全防护专(兼)职管理人员, 负责组织本单位放射诊疗质量保证和卫生防护工作的开展; 要求新安装、维修或更换重要部件后的设备, 需经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测, 合格后方可启用, 而且每年至少由上述机构进行一次状态检测。同时, 很多卫生防护标准都明确了放射卫生单位对射线装置定期的稳定性检测、校正和维护保养的责任:如《电子加速器放射治疗放射防护要求》(GBZ 126-2011)中规定, 应用单位在正常运行情况下, 每月需要对安全联锁系统检查一次, 每年需要对工作场所和周围区域辐射水平监测一次; 加速器的剂量监测系统定标、百分深度剂量每周监测一次, 照射野的均整度每周监测一次等。《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》(GBZ 168-2005)中要求, 应用单位应定期对安全联锁和剂量监测系统、照射野尺寸与标称值最大偏差、焦平面上照射野半影宽度、计划剂量与实测剂量符合等指标进行检测。上述对设备条件和质量保证工作的要求, 保证了医疗照射的硬件环境和实施患者防护的可操作性。

3 放射诊疗的正当性与最优化

现行放射诊疗卫生防护相关法规标准在多个方面强调了放射诊疗的正当性判断和最优化要求。医疗照射的正当性判断是力求避免不必要照射、纠正滥用医用辐射的重要环节, 医疗照射的最优化则是采取措施将必须的医疗照射剂量降至合理的最低状态。《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 (GB18871-2002)要求, 仅当通过权衡利弊, 证明医疗照射给受照个人或社会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时, 该医疗照射才是正当的。《医疗照射放射防护基本要求》 (GBZ179-2006)中提出, 执业医师的首要任务和义务是为受检者与患者提供最有效的诊治, 包括保护受检者与患者免受不必要的辐射照射, 从业者对受检者与患者个人的医疗照射负有正当性判断、最优化和结果的临床评价的责任。有关普通受检者防护, 国家在整合原有受检者、育龄妇女和孕妇、儿童X线诊断放射卫生防护标准的基础上, 又制定了新的专门针对受检者的卫生防护标准, 对诊断性医疗照射的正当性判断和最优化措施提出了很多具体的要求, 总体上都要求在实施放射诊断前, 需要掌握好适应证, 正确合理使用诊断性医疗照射; 避免不必要的重复检查; 慎重进行妇女与儿童的放射诊断检查等^[2]。《放射诊疗管理规定》中也明确提出了对婴幼儿、少年和育龄妇女等辐射敏感群体照射的特别限制, 并严格规定了群体检查和健康普查的条件和要求。上述有关正当性判断和最优化的规定, 都侧重于医疗照射防护和保护患者利益, 其主旨都在于限制放射诊疗的滥用, 降低正当放射诊疗的代价。

4 医疗照射剂量指导水平

现行放射诊疗卫生防护法规标准倡导和推行实施医疗照射指导水平。医疗照射是有意识地施给受检者与患者的照射, 其首要目的在于通过电离辐射实践获得诊断和治疗疾病的目的。因此, 医疗照射防护只遵循实践的正当性和放射防护的最优化原则, 而很难提出严格的剂量限值。大量调查监测数据表明, 即使施行同一种放射诊断检查, 不同医疗机构对受检者所致辐射剂量也可能相差很大, 这与不同医疗机构的人员素质、技术水平和设备设施都有很大关系, 所以医疗照射的防护最优化有很大余地^[3]。为使确有正当理由的诊断性医疗照射, 在获得所需要的优质的诊断信息的同时, 把所致受检者剂量尽可能降低到可合理达到的最低水平, 放射诊疗卫生防护法规标准提出了诊断性医疗照射剂量或剂量率的指导水平。如对典型成年受检者, 胸部前后位投照的剂量指导水平是0.4mGy, 头部CT的剂量指导水平是50mGy, X射线透视的剂量率指导水平是50mGy.min^-1, 在各种核医学检查中的活度指导水平大多在400~600MBq范围^[4]。对照医疗照射指导水平, 可以发现那些过分偏离放射防护最优化的情况, 以便从相关设备、操作技术、质量保证以及管理制度等诸方面因素采取一切措施, 避免对受检者与患者造成不必要的照射。而对确有正当理由的治疗性医疗照射, 由于病种病情的千变万化, 则不宜建立医疗照射指导水平, 而是应该采取一切必要措施, 以高精度地施予靶器官治疗所需的照射剂量, 并尽量保护邻近正常组织。因此, 法规标准中提出的医疗照射指导水平只限于诊断性医疗照射。

总之, 在放射诊疗新设备、新技术不断涌现并迅速普及, 接受医疗照射的受检者与患者日益增多的形势下, 医用辐射防护的重点从医学放射工作人员所受职业照射的防护, 转向众多受检者与患者所受医疗照射的防护势在必行, 现行放射诊疗卫生防护法规标准中很多内容, 正是这种卫生防护新理念的直接体现。通过提高对负有患者防护与安全责任的放射诊疗单位的准入条件, 加强医疗照射的正当性判断和防护最优化, 积极开展医疗照射质量保证工作, 推行医疗照射指导水平, 合理降低所致受检者剂量, 有效防范事故性医疗照射, 是目前放射诊疗卫生防护的重点工作。