随着社会的发展, 腹部钝性损伤越来越多, 已成为主要的死因之一, 腹部创伤致死约占所有创伤死亡病例的10%, 胃肠及肠系膜损伤在腹部闭合性损伤中, 约占5%。除了迅速的急救之外, 对创伤的程度、部位与范围的准确了解是提高抢救成功率的关键。早期诊断尤其是胃肠道穿孔的诊断非常重要, 十二指肠穿孔在24 h内手术, 病死率仍为5%, 而延迟诊断和治疗其死亡率增至65%。而且早期临床症状轻微, 难以明确诊断。故早期诊断非常重要, 早期诊断及治疗是降低死亡率的关键^[1-2]。CT对胃肠及肠系膜损伤的评价, 为外科医生决定手术还是保守治疗提供重要的依据。笔者对60例腹部钝性损伤的CT检查进行分析和讨论, 旨在探讨闭合性胃肠和肠系膜损伤CT征像及其对临床的指导意义, 提出CT检查漏诊、误诊的原因以及改进措施。

1 材料与方法 1.1 一般资料

2006年10月至2010年4月, 经缙云县人民医院手术证实的闭合性胃肠和肠系膜损伤60例, 男35例, 女25例; 年龄7~75岁。临床表现:全部病例均有明确的外伤作者单位:缙云县人民医院MRI室, 浙江缙云321400作者简介:钭伟峰(1975~), 男, 浙江省缙云人, 本科, 主治医师, 放射科主任, 从事临床放射诊断工作。史; 主要症状为外伤后腹痛, 部分患者伴有头部、四肢、脊柱等其他部位外伤症状。其中25例有昏迷史; 15例就诊时有休克:表现为面色苍白, 腹痛, 血压下降(< 12 kPa); 有30例分别合并呕吐, 肋骨、骨盆、上下肢骨折; 16例有血尿。60例均行诊断性腹部穿刺检查(diagnostic peritoneal lavage, DPL):结果52例阳性, 8例阴性。

1.2 检查方法

使用GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描机, 所有患者均采用螺旋容积扫描, 层厚10 mm, 可疑部位酌加3 mm以下的薄层扫描。检查前应去除各种可能导致伪影的因素:胃管宜回撤至食管中段, 暂取掉各种管线、监测仪、衣物上的金属物等。扫描时间越短越好, 以2s/层为宜, 这样可以减少呼吸移动伪影。由膈顶扫描至耻骨联合。情况允许者做增强检查, 对比剂为非离子型造影剂, 用量1.5~2.0 ml/kg, 注射速度2.0 ~3.0 ml/s, 使用肠道口服对比剂。扫描完毕后, 以1.25 mm层厚重建数据并传输至工作站。诊断依据①肠系膜血肿。②肠壁增厚、水肿, 肠腔内积液或高密度出血影。③游离气体。④增强扫描对比剂外溢。⑤腹腔大量积液而无实质性脏器损伤。评价标准对以上诊断依据有1项及以上的病人即认为存在胃肠和肠系膜损伤。按上述诊断依据和评价标准将病人分为有损伤和无损伤两组, 最后与临床结果对照。^[3]

2 结果

CT检查诊断有胃肠和肠系膜损伤58例, 手术和临床治疗复查证实有胃肠和肠系膜损伤60例。其中结果25例十二指肠损伤, 15例空回肠及系膜损伤, 17例结肠及系膜损伤, 3例胃损伤。CT征象为腹腔及腹膜后积液55例发现腹腔及腹膜后积液或积血, 大多为少量, Douglas窝、肝肾隐窝及双侧结肠旁沟是最常见的积液部位, 部分积液位于肠管及系膜之间。21例表现为肠壁增厚、水肿, 肠壁增厚标准是小肠壁厚度> 3 mm, 结肠壁厚度> 5 mm。^[4]6例发现腔外游离气体, 包括腹腔内及腹膜后积气, 因患者均为仰卧位检查, 游离气体多位于前腹壁后方、肝及横结肠前方, 也可位于肠管及系膜之间。肠系膜浸润11例, 肠系膜血肿6例, 肠壁血肿5例, 肠壁不连续2例。增强扫描时造影剂通过血管进入腹腔或腹膜后2例, 提示急性出血, 手术发现肠系膜血管损伤。其他CT征象包括肠管排列紊乱、肠壁增强、肠管扩大等。

3 讨论

随着我国经济和交通的不断发展, 临床腹部钝性损伤越来越多。严重损伤的患者凡需急诊外科手术, 血流动力学情况稳定, 建议先做腹部CT检查, 然后做诊断性腹部穿刺。虽B超检查能准确地诊断腹腔积血, 但CT更能显示腹腔出血的病原性征象。多层螺旋CT容积扫描图像可行薄层重建, 图像更加清晰、细腻, 增强扫描可动态显示肠壁强化情况及肠系膜血管病变, 结合冠状位、矢状位或任意斜位重建可更准确显示病变的范围及邻近脏器的情况。国外文献报道多层螺旋CT诊断肠及肠系膜损伤的敏感性约为80%~94%, 特异性为78%~ 90%^[5-7]。

3.1 胃肠和肠系膜损伤的CT表现

本组病例, 闭合性肠及胃肠系膜损伤42%(25/60)发生于十二指肠, 其中1例患者合并十二指肠溃疡。穿孔、破裂及血肿形成部位多发生于十二指肠降段及水平段, 由于十二指肠解剖位置深要, 破裂后外溢内容特可暂时不进入腹腔而向腹膜后间隙渗漏, 故早期缺乏典型的症状和体征, 而且容易被毗邻器官或全身合并伤的临床表现所掩盖, 极易漏诊。十二指肠降段和水平段位于腹膜后, 固定于后腹膜壁, 是造成十二指肠剪切伤的潜在因素; 十二指肠是溃疡、憩室等病变的好发部位, 也增加了其损伤的发病率。空回肠及系膜损伤占腹部闭合性损伤的0.7%~3%, 损伤部位多位地肠管理固定点如屈氏韧带附着处与回盲部, 手术发现肠管裂口常位于肠管系膜对侧缘。结肠及系膜损伤相对较少见, 好发于横结肠、乙状结肠及盲肠。

胃破裂常发生在饱餐后的钝伤, 多见于儿童和溃疡患者。破裂部位以胃前壁最常见, 其次为胃大弯、胃小弯, 胃后壁少见, 多数病人创伤位于左侧, 常与脾脏创伤同存, CT图像上表现为腹腔游离气体、口服对比剂及胃内容物外漏。

腹腔及腹膜后积液是肠及系膜损伤最常见的CT征象, 本组占92%(55/60), 无实质脏器损伤的中量或大量积液应高度怀疑肠管及系膜损伤^[8]。肠管间积液可以是小肠穿孔的唯一征象, 极少量积液平扫容易漏诊, 增强扫描肠壁强化即可与肠管内积液区别。肠系膜浸润表现为肠系膜脂肪内见网条状模糊影或局限性肠系膜密度增高、模糊, 与邻近血管境界不清, 该征象常位于肠管系膜侧, 对肠系膜损伤具有一定的诊断价值。肠系膜裂伤出血可形成局灶高密度血肿, 多位于受累系膜的远端, 呈分叶状改变, 常指示肠管及其系膜损伤的部位, Orwig将急性期形成的血肿称为哨兵血块征是一种具有特征性的CT表现, 能帮助损伤的定位诊断。CT征象与临床治疗结果对比分析表明, 肠壁血肿、肠系膜血肿、腔外游离气体、肠壁不连续、造影剂溢出等征象, 是肠及肠系膜损伤的直接表现或特异性征象; 其他非特异提示性征象包括肠壁增厚、肠系膜增厚、肠系膜浸润、肠系膜积液、肠壁增强、肠管间积液、肠管扩大、肠管排列紊乱及腹腔积液或积血等。

3.2 CT对胃肠和肠系膜损伤的临床指导价值

胃肠和肠系膜损伤占腹部钝伤的2.5%~5%, 分肠穿孔和肠系膜出血, 一般肠系膜侧受损易发生出血, 非肠系膜侧损伤易出现肠穿孔。Nghiem、Dowe^[9]等认为, 在腹部闭合性损伤中, CT是肠系膜血管损伤术前诊断的最好影像学检查方法。CT诊断能对肠系膜或小肠损伤的病人是否需要外科手术治疗作出判断。在增强扫描中如肠系膜内有对比剂血管外渗出, 提示有肠的供血血管损伤, 并会引起进行性活动出血或肠管的缺血坏死改变, 小肠壁环形增厚并伴有肠系膜内的血肿或积液, 高度提示小肠供应血管受累, 同样腹膜腔、肠系膜内的积液或肠间的游离气体, 均需紧急外科手术治疗。如果临床体征良好的病人, CT只发现有局部的小肠壁环形增厚, 可以动态观察, 采取积极保守治疗。小游离气体、肠壁增厚、肠管系膜间积液等特异性征象可作为定性诊断的依据, 同时肠系膜内及肠管间积气也有助于判断损伤部位的大致范围, 对定位诊断有一定的帮助。如肠壁增厚、肠系膜血肿, 则对定位诊断有价值。

3.3 漏诊、误诊原因分析及改进CT措施

本组有2例漏诊和1例误诊, 分析原因有:①单纯只做平扫是导致漏诊的一个重要原因, 本组中因各种原因未能增强扫描35例, 导致漏诊1例, 误诊1例。作者认为尽可能采取增强扫描, 发现对比剂血管外渗出, 受损增厚的肠管明显异常强化等征象来诊断肠和肠系膜损伤。②只用腹部常规软组织窗宽、窗位导致肠腔外少量游离气体被忽视是导致漏诊的另一个主要原因, 有1例病人肠穿孔未检出, 用肺窗回顾分析发现系膜间裂隙状气体影。对腹部外伤病人应常规用大窗宽观察以避免漏诊。③临床及CT诊断医师对该病认识不足、重视不够, 只关注实质性脏器损伤而忽视了肠和肠系膜的病变。④危重病人的不自主运动模糊, 及体外伪影也易导致误诊、漏诊。如有腹腔中等量或大量积液而无明显实质性脏器损伤时, 应当及时向临床医生提出肠和肠系膜损伤诊断意见的可能。

综上所述, 采用多层螺旋CT快速扫描, 对细微解剖结构及病变显示更加清晰, 能早期显示急性闭合性胃肠及肠系膜损伤的直接征象及多种间接征象, 具有高度的敏感性和特异性, 且能了解病变范围及周围情况, 估计损伤的程度, 为外科医生决定手术与否提供重要依据, 以减少不必要的剖腹探查, 为临床确定治疗方案提供客观依据。