近年来, 继发性不孕妇女剧增。输卵管因素所致不孕居首位^[1], HSG是诊治不孕症常用的方法。HSG既有诊断价值又有治疗价值, 完整的HSG应包括对输卵管是否正常的诊断过程及对病变输卵管的治疗过程, 只有制定了HSG诊治过程的分界点, 才能为临床提供可靠的不孕症病因, 同时才能将治疗价值进行量化。

1 资料与方法 1.1 资料

所有病例来源于我院2008年5月~2010年3月期间生殖遗传门诊的不孕症女性, 经HSG诊断正常的200例中最大44岁, 最小24岁, 平均年龄28.4岁。HSG诊断输卵管病变(单侧或双侧)的200例中最大41岁, 最小22岁, 平均年龄27.6岁。

1.2 纳入标准

患者均无宫腔病变及输卵管手术史。

1.3 方法

设备为日本东芝-Dvx6000A数字胃肠造影机, 患者在月经干净后3~7d内, 妇检无炎症, 未同房者均可。使用76%泛影葡胺为造影剂, 如过敏, 可用碘海醇代替, 剂量为20ml, 或多或少, 常规准备后患者仰卧于造影床上取截石位, 由妇科医生在无菌操作下进行, 注药前先进行腹部透视, 注意有无异常钙化影, 而后在透视下缓慢推入造影剂, 当子宫腔完全充盈时摄片一张。随后观察输卵管通畅情况, 并适时摄片, 如造影过程中发现输卵管病变即予以复通治疗, 造影结束后20min再摄片一张, 以观察造影剂在腹腔涂布情况, 所有患者在造影过程中是否出现疼痛(即痛感)均予以了记录。

2 结果 2.1 HSG影像学诊断标准

① 输卵管通畅:子宫充盈良好, 输卵管全程显示清晰, 走行正常, 20min后盆腔区见均匀涂布像。②输卵管通而不畅:输卵管全腔显影尚清晰, 走行亦正常, 但远端造影剂排出较少, 20min后盆腔区涂抹像浅淡(双侧通而不畅时)或正常(单侧通而不畅时)。③输卵管阻塞(包括间质部、峡部、壶腹部、伞端阻塞):输卵管部分显影或完全不显影, 20min后盆腔区无涂抹或仅见残留造影剂的输卵管影。

2.2 HSG影像学治愈标准

① 通而不畅至通畅:患侧输卵管全程显影尚清晰, 走行亦正常, 远端造影剂由排出较少而变成有多量造影剂排出。②阻塞至通畅:患侧输卵管由部分显影或完全不显影而变成全程显影, 并有多量造影剂由伞端排出。

2.3 结果

① 两组患者HSG过程中出现痛感情况:病变组200例中195例出现程度不同的疼痛, 而正常组200例中仅有7例出现轻微疼痛, 病变组中患者感觉痛感的强度依次为:双侧输卵管阻塞>单侧输卵管阻塞>输卵管通而不畅。②病变组治愈率情况:双侧输卵管病变82例, 单侧输卵管病变118例, 输卵管病变总数为(n=82 × 2+118 × 1)282条, 其中通而不畅127条, 阻塞155条, 经过推药压力增加、旋转体位、压迫器加压、这些操作手法进行复通后, 127条通而不畅输卵管中的92条变为通畅, 155条阻塞输卵管中的84条变为通畅, 治愈率为62.8%。

3 讨论

据统计我国不孕症发病率7%~10%^[2], 输卵管性不孕在继发性不孕症因素中占70%~75%。输卵管疾病以炎症^[3]为常见原因, 继而导致粘连、阻塞及积水等改变。输卵管阻塞直接导致不孕, 输卵管通而不畅易导致宫外孕, 所以输卵管通畅是正常受孕的前提, 为此我们将输卵管病变的治愈标准定为:将输卵管阻塞或通而不畅变为通畅。

HSG具有诊断价值又有治疗价值是众所周知的, 国内学者已有诸多报道, 但基本上都是以诊断价值为主, 治疗价值一带而过, 更没有将治疗价值进行量化, 其原因就是他们没有将HSG的诊断过程与治疗过程区分开来。通过分析两组患者在行HSG时出现痛感的情况, 我们发现病变组200例中195例出现程度不同的疼痛, 正常组200例中仅有7例出现轻微疼痛, 病变组中没有出现痛感的5例中3例为单侧输卵管通而不畅, 2例为务农妇女, 其没有出现痛感的原因应为患者病变较轻或患者痛阈值较高所致。正常组中出现轻微疼痛的7例患者中4例有晕针晕血史, 3例为骄气的年轻女性, 其出现轻微疼痛应为精神高度紧张或痛阈值较低所致。虽然痛感具有一定的主观性, 患者的个体差异及痛阈值的高低对痛感都会有一定的影响, 但是通过以上的结果及分析, 我们认为患者在造影过程中出现疼痛(痛感)作为HSG诊治过程的分界点还是非常可靠的, 只有这样才可以将HSG的诊断过程与治疗过程区分开来, 即患者由推注造影剂开始至出现小腹痛感时为输卵管病变诊断过程, 出现痛感至造影剂顺利通过输卵管伞端或患者感觉疼痛难忍、终止操作时为治疗过程。这也符合中医基本理论"通则不痛, 痛则不通"的观点。

HSG诊治过程分界点(痛感)制定的临床意义:制定了这个分界点就避免了过去诊断结果与治疗结果混为一谈的情况再次发生, 为临床提供通畅的输卵管是自身就通畅, 还是本次造影治疗的结果?为不孕症患者的病因查找提供依据。如本次HSG诊断结果为输卵管通畅, 临床就可以排除输卵管性不孕, 而去查找其它的不孕症病因, 如本次HSG诊断结果为输卵管通而不畅或阻塞, 不论复通治疗是否成功, 都为临床提供了该患者不孕的病因为输卵管性不孕, 而没必要再去查找其它的不孕症病因, 如本次复通失败后, 还可以择期进行第二或第三次的复通治疗。临床还可以根据治疗结果对患者下一步采取何种受孕方式做出选择。只有制定了这个分界点(痛感), 才能统计出输卵管病变的总条数及复通成功(治愈)的条数, 从而计算出治愈率, 本次输卵管病变组的治愈率为62.8%, 这样就将HSG的治疗价值进行了量化, 同时也提示HSG治疗输卵管性不孕具有较高的治愈率, 制定了痛感这个分界点后, 还可以避免过去的人为夸大治疗价值, 如将自身就正常(通畅)的输卵管误认为是本次HSG治疗的结果, 无疑就夸大了HSG的治疗价值(治愈率), 同时对临床查找不孕症病因也起到了误导作用。