随着放射线技术在我国工农业生产和医疗领域的广泛应用, 放射源丢失、被盗和放射源致人身伤亡事件时有发生。我国现有放射源14万余枚, 其中, 闲置废弃源3万余枚^[1]。闲置废弃源可能成为放射事故的隐患。从1988年到2008年, 我国平均每年发生放射事故约30起^{[2, 3]}, 这些放射事故有的对受害者造成了健康影响, 有的还造成了公众的心理影响和社会后果。2004年山东济宁⁶⁰Co放射事故中, 2名工作人员违章进入辐照室工作, 受到过量照射而死亡^[4]。2005年, 哈尔滨一放射源导致6人受到过量照射, 其中1人因重度骨髓型亚急性放射病、合并肺感染和全身器官衰竭死亡^[5]; 2008年山西太原一起放射事故导致5人受到急性照射, 其中1人死亡^[6]。国际和国内经验表明, 放射事故的医学后果的严重性和范围, 受到有效的总体响应、特别是医学响应的制约^[4-7]。国际原子能机构(IAEA)和世界卫生组织(WHO)在其有关文件中提出应该事先制定放射事故医学应急预案, 做好放射事故医学应急准备工作^{[8, 9]}。目前我国尚无编制放射事故医学应急预案的标准性文件, 我国大多数医疗卫生机构缺乏放射事故医学应急经验, 对放射事故应急医学处理没有事先准备, 对放射事故伤员的应急医学处理程序不规范。为了规范我国的放射事故医学应急工作, 急需开展放射事故医学应急预案研究。

1 材料和方法

调研国内外有关法律、法规、标准和相关技术资料, 结合我国现有的放射事故医学应急组织体系和职责分工实际情况, 研究制定《放射事故医学应急预案编制规范》。标准研制依据包括我国的法律法规^[10], 如《中华人民共和国突发事件应对法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》^[11](以下简称《卫生部核和辐射应急预案》)等; 有关技术标准如《基于危险指数的放射源分类》、《辐射损伤医学处理规范》、《核应急管理导则——放射源和辐射技术应用应急准备与响应》等; 并且参考IAEA和WHO有关技术资料如"Planning the Medical Response to Radiological Accidents (IAEA Safety Report Series No.4, 1998)^[8]和Generic Procedures for Medical Response during a Nuclear or Radiological Emergency (EPR-Medical 2005)^[9]等。

标准研制过程中先后发出征求意见稿26份, 广泛征求相关各方意见, 征求意见对象包括有关医院、职业病防治院所、疾病预防控制机构、卫生监督机构、大学和科研院所、军队和核工业系统相关单位的有关专家和管理人员, 以及卫生部放射卫生防护标准专业委员会(以下简称标委会)委员和卫生部单位委员等, 收到反馈回函25件。对征集到的意见逐条进行认真研究, 吸收了大量富有建设性的意见和建议, 并按照标委会的预审和会审意见进行修改。2009年12月形成报批稿, 提交标委会进入报批程序。

2 结果

2011年4月6日, 《放射事故医学应急预案编制规范》 (WS/T 328-2011)由卫生部发布, 2011年9月30日实施^[12]。该标准规定了放射事故医学应急预案编制的基本要求, 以及预案的内容和格式要求等, 适用于医疗卫生机构进行放射事故医学应急预案的编制, 核事故医学应急预案的编制可参照使用。该标准的发布与实施可规范医疗卫生机构编制放射事故医学应急预案, 指导医疗卫生机构做好放射事故医学应急准备和响应工作。

放射事故医学应急有关医疗卫生机构应针对本地区可能发生的放射事故、放射源可能导致的照射情景及其可能引起的人员损伤情况, 根据各自的职责任务, 编制放射事故医学应急预案。放射事故医学应急预案的内容应包括总则、组织机构与职责、信息接报、应急响应、保障措施、培训与演练、健康教育和心理咨询、附件等, 并且应对在放射事故现场和医院的应急医学处理、放射剂量估算、应急队伍和应急装备等基本内容做出相应的安排。应急预案应给出必要的附录, 如有关应急部门、机构或人员的联系方式, 重要应急物资和装备的名录或清单, 以及放射事故伤员应急救治相关标准资料等。应急预案应具有可操作性, 与上级主管单位及相关单位的应急预案相衔接, 并根据预案实施中发现的问题和实际情况的变化及时进行修订。

3 讨论 3.1 相关医疗卫生机构的职责

《卫生部核和辐射应急预案》^[11]明确规定了相关医疗机构和放射卫生机构在放射事故医学应急工作中的职责。医疗机构包括卫生行政部门指定的有放射病、血液病、肿瘤或烧伤专科的专科医院或综合医院以及职业病防治院、急救中心等, 承担辖区内的放射事故医疗救治任务, 负责事故伤病员的救治、转运和现场医学处理等任务。放射卫生机构包括卫生行政部门指定的承担放射卫生工作的疾病预防控制机构、职业病防治机构和卫生监督机构等, 承担辖区内的放射事故卫生应急放射防护和放射剂量估算任务。按照国家发展改革委员会和卫生部规划, 我国设立了全国核和辐射损伤救治基地, 包括国家级和省级救治基地。国家级核和辐射损伤救治基地的主要任务是:承担全国放射事故医疗救治支援任务, 开展人员所受放射剂量的监测和健康影响评价, 以及特别重大放射事故卫生应急的现场指导; 开展放射损伤救治技术培训和技术指导。省级核和辐射损伤救治基地的主要任务是:承担辖区内放射事故损伤人员的救治和医学随访, 以及人员所受放射剂量的监测和健康影响评价; 协助周边省份开展放射事故人员的救治和医学随访, 以及人员所受放射剂量的监测和健康影响评价; 负责放射事故损伤人员的现场医学处理。并且强调依托国家级和省级核和辐射损伤救治基地, 健全放射事故卫生应急网络, 加强放射事故卫生应急机构和人员队伍建设, 建立健全信息沟通和技术合作机制, 不断提高放射事故卫生应急能力。

3.2 放射事故的分级响应

WS/T 328-2011附录A依据国务院令第449号给出了放射事故的分级标准, 可为承担医学应急任务的医疗卫生机构确定放射事故级别, 编制放射事故医学应急预案提供参考。按照《卫生部核和辐射应急预案》要求, 辐射事故的卫生应急响应坚持属地为主、分级负责的原则。发生特别重大辐射事故导致3人以上(含3人)受到全身照射剂量大于8Gy时, 由卫生部组织实施卫生应急响应; 发生重大辐射事故导致2人以下(含2人)受到全身照射剂量大于8Gy、以及较大辐射事故和一般辐射事故时, 由省级卫生行政部门组织实施卫生应急响应。辐射事故发生地的市(地)、州和县级卫生行政部门在省、自治区、直辖市卫生行政部门的指导下, 组织实施辐射事故卫生应急工作。《卫生部核和辐射应急预案》依据全身受照剂量大于8Gy的人数确定特别重大辐射事故和重大辐射事故的响应级别, 便于尽早确定特别重大辐射事故和重大辐射事故的响应级别, 迅速实施辐射事故卫生应急响应^[13]。

3.3 放射事故的现场医学处理

在放射事故现场对伤员实施医学处理时, 应根据伤员伤情、放射性污染和放射照射情况对事故伤员进行分类处理^{[9, 14]}。一般可将损伤人员分为三类:第一类有普通损伤, 如外伤、创伤、烧伤和(或)化学污染。对这类人应进行紧急医学处理, 并应尽快在现场进行检查(血细胞计数、采血进行细胞遗传学分析、人体淋巴细胞免疫学分析)。第二类指可能受到外照射, 或者可能有内外污染, 或者可能接受了需要一定水平医学处理的放射剂量。这类人送到治疗机构后, 再进行进一步分类, 可分为全身照射, 局部照射和放射性污染。第三类指照射剂量低, 没有受到其他损伤。这些人员登记后作为门诊病人观察数天。对于没有放射性污染的放射事故, 大部分伤员可在当地医院进行治疗。非放射损伤人员和中度以下放射损伤人员送当地卫生行政部门指定的医疗机构救治, 中度及以上放射损伤人员送省级卫生行政部门指定的医疗机构救治。受到放射性污染的伤员, 应采取措施防止污染的扩散。

放射事故现场医学处理的首要任务是抢救生命和防止严重损伤。放射照射和放射性核素污染并不能立即产生症状, 如果事发当时伤员出现昏迷、眩晕、烧伤或其它痛苦, 应追究其它原因, 而不是放射。因此, 现场救援的首要任务是抢救生命, 重点考虑复合伤的紧急处理。第一响应者在现场应重点考虑严重创伤人员的救护、呼吸防护和皮肤防护。在现场急救, 甚至照后前2~3w, 应重点治疗非放射伤。若现场放射性水平较高, 首先应将伤员撤离事故现场, 再进行相应的医学处理。对现场进行灭火, 采取措施防止人员皮肤、呼吸道遭受烧伤; 有出血者进行止血处理, 并对伤员骨折进行固定; 对一般创伤进行包扎, 但不要对烧伤包扎, 对污染创面进行简单擦拭后包扎; 对伤员进行抗休克治疗, 并注意防止窒息。优先处理合并化学损伤的伤员。另外, 在现场仔细搜集原始的临床生物学、放射剂量数据和事故发生的细节等资料, 这对于医院的诊断、治疗、预后非常重要。需要强调的是, 当人员生命受到直接威胁时(如火灾), 救援人员不得因为存在放射性物质的标志而延误抢救生命或防止严重损伤的行动。