X射线辐射剂量对人体有害，采用ALALA原则减少医疗辐射剂量对患者的危害已逐步形成共识。而在医疗辐射中，CT是增长最快，总量最大的来源之一。研究表明，降低管电流是最有效的控制辐射剂量的手段，其中的管电流自动曝光控制技术更是被广泛应用^[1-3]。本研究的目的是探讨病区护理人员协助放射技师进行个性化胸部扫描手臂上举姿势的健康教育指导，从而帮助患者更大限度地获益于管电流自动曝光控制技术的优势，减少受照X射线辐射剂量。

1 对象和方法 1.1 对象

60例胸部CT平扫的连续病例行前瞻性临床对照研究，随机分成实验组和对照两组，每组各30例，实验组强化实施胸部CT检查时手臂上举姿势的健康教育指导，对照组实施常规健康教育，而不干预手臂上举姿势。其中男36例，女24例，年龄16~87岁，平均(56.4±17.5)岁; 身高146~179cm，平均(163.8±7.6) cm; 体重39.0~82.0 kg，平均(59.8±10.4) kg。扫描长度205~360mm，平均(280.2±35.1) mm。两组患者的性别、年龄、身高、体重以及扫描长度无统计学差异，P＞0.05。

1.2 病区健康教育

实验组按放射科CT检查预约先后顺序编排，每天由责任护理小组成员在CT检查前对住院患者进行健康教育，每次由2名护士一起参与培训。实验组强化实施胸部CT检查时手臂上举姿势的健康教育指导，按照《胸部CT检查教育指导手册》进行干预。培训采用参与式教学方式，以讲解-示范-提问-指导形式进行，使每例患者完全掌握CT检查时的体位要求。并给每例患者发放《胸部CT检查手臂上举姿势示范图卡》供培训后自学。对照组根据患者病情进行常规健康教育指导，而不干预手臂上举姿势。发给《胸部CT检查教育指导手册》供自学。

1.3 检查方法

扫描前放射科技师训练患者屏气，使患者屏气良好，取常规仰卧位，双臂举过头顶，胸部固定于扫描野中心，实际扫描范围由肺尖至肺底，由胸骨切迹平面开始，逐层向下连续扫描至后肋隔角下界。采用SIEMENS公司的Definition AS 40层CT，螺旋扫描方式，探测器准直16×l.2mm，螺矩1.2，管电压120kV，管电流自动曝光控制技术:开启Care Dose 4D功能，图像质量参考mAs: 110mAs。

1.4 图像分析

由两位有经验的放射科医师双盲方式在Syngo工作站上，以5分法^[4]对胸部平扫的四个选定层面影像的噪声、诊断可接受性进行评价。四个选定层面分别为胸骨切迹平面，主动脉弓平面，气管分叉平面，右下肺静脉平面。当图像质量评分出现分歧时，由两位观察者协商评定。

1.5 放射剂量的测量与计算

扫描技师在CT检查结束时记录每例患者的等效mAs，CT剂量指数(CTDIvol)、剂量长度乘积(DLP)，并计算加权CT剂量指数(CTDIw)、有效剂量(ED)。诊断医师在评价图像质量时记录每一个解剖层面的等效mAs。根据CTDIw=CTDIvol×pith; ED=DLP×C公式换算，其中pith为螺距(1.2)，C为换算因子(胸部平均值0.017) ^[5]。

1.6 统计学分析

各组数据经整理后，录入SPSS13软件包进行统计学分析。两组图像的质量评分行Mann-Whitney U检验，年龄、身高、体重、扫描长度以及噪声值、等效mAs、CTDIw、DLP、ED值的组间差异分别用两独立样本的t检验，性别构成比采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 图像质量评分

两组各解剖层面的图像质量评分(噪声和诊断可接受性)差异无统计学意义，U值为358.0~427.0，P＞0.05(表 1)。

2.2 肺野解剖平面等mAs

两组上肺野解剖平面(胸骨切迹平面、主动脉弓平面)的等效mAs有统计学差异，中、下肺野解剖平面(气管分叉平面、右下肺静脉平面)的等效mAs无统计学差异(表 2)。

2.3 辐射剂量指标

两组整体辐射剂量指标的测量差异有统计学意义，P＜0.005。实验组比对照组辐射剂量明显降低(表 3)。

3 讨论 3.1 研究背景

多数住院患者均有多次接受放射性影像检查的潜在可能性，而患者往往仅顾虑检查费用和多次检查的必要性，对检查时受的辐射剂量关注不够。当检查需要患者作出体位配合时，往往因身体病痛的原因不愿积极配合检查标准姿势。但是辐射对人体有害，如何提高患者接受检查的依从性，而降低患者接受检查时所受的辐射剂量对身体的伤害是临床医务工作者的新的研究方向。

3.2 改变手臂姿势影响辐射剂量的原理

CARE Dose 4D是个自动曝光控制技术，它保证了以尽可能低的剂量实现身体所有部位的恒定的诊断图像质量，因而被广泛地应用于临床实践中。CARE Dose 4D捆绑有3个不同的调整方法以最低的剂量水平来优化图像质量: ①依据病人的尺寸自动调整球管电流(自动管电流设定); ②依据病人长轴方向的衰减自动调整球管电流(Z-轴调制) ③依据在线测得的每圈球管旋转的成角衰减系数自动调整球管电流(X-Y轴调制)。基于定位像，CARE Dose 4D就可确定沿病人长轴以及各个照射角度的最佳剂量分布。本组资料显示患者手臂上举成机动位固定时，定位像显示其胸部上部影像明显比手臂上举成标准位固定时增宽，即扫描FOV内肩部影像增宽。此时，CARE Dose 4D技术的“自动管电流设定”通过定位像获取到衰减信息时，就会过高地估算出各层的管电流，从而导致辐射剂量增高。

3.3 健康教育降低患者受照X射线辐射剂量的可行性以及效度评价

临床护理健康教育存在着教育时机不当; 方法不当，教育形式单一; 急于求成或流于形式; 健康教育目标不切合实际; 语言缺乏艺术性和吸引力; 出院健康指导不够详细; 健康教育深度不够等多种问题^[6]。本研究试图通过多学科深层次的合作，来改善健康教育的效度评价。我们发现两组图像质量评分(噪声和诊断可接受性、解剖结构细节再现)无差异; 而整体辐射剂量指标的测量结果则有显著的统计学差异，减少的辐射剂量主要来自于上肺野的解剖层面，即胸骨切迹平面、主动脉弓平面的实测等效mAs有统计学差异。提示我们使用Care Dose 4D技术进行胸部扫描时，对上臂姿势的标准化固定，有益于减少辐射剂量且不会影响到图像质量。说明通过护理干预，指导患者接受检查时的体位从而有效降低检查的辐射剂量。在不增加费用和痛苦的基础上，通过健康教育达到了降低患者接受检查时所受的辐射剂量对身体的伤害，从而提高了患者接受检查的依从性，减少了检查所产生的副作用; 与相关辅助科室的密切配合也更完善患者住院检查的整体流程，改善了服务质量，提升了患者的综合满意度。

4 小结

健康教育使患者掌握胸部CT检查时的标准姿势，能有效降低辐射剂量。手臂上举姿势简单易学，通过讲解示范，患者基本能掌握，所以，对接受胸部CT检查的患者进行护理干预降低辐射剂量是可行而有效的。