随着多排螺旋CT的应用以及影像后处理技术的发展，CT血管成像(CTA)得到了越来越广泛的应用，特别是CTA对头颈部血管疾病的诊断显示出了较高的应用价值，但对比剂对肾功能有较大的危害，如

何能在减少对比剂用量的基础上又不影响疾病的诊断，而且能保障图像质量，本研究探讨低计量对比剂联合生理盐水在CTA诊断头颈部血管疾病中应用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

搜集我院2011年1月1日~2011年6月30日期间高度怀疑头颈部血管疾病患者行CTA扫描。病例50例，男性23例，女性27例，平均年龄57.2岁(25~78岁)，病例随机分为甲、乙两组，每组25人，甲组注入对比剂(碘佛醇320mgI/ml) 100mL，按3.8ml/s的流量注射，无生理盐水冲洗; 乙组按3.8ml/s的流量注射对比剂70ml，随即注射生理盐水30mL，按3.8ml/s的流量冲洗。

1.2 CT

机使用GE-Brightspeed16排螺旋CT进行扫描，准直器宽度0.625 × 16，螺距: 1.375mm。使用STELLENT-MADRAD双桶高压自动注射器自动注射，采用自带对比剂自动跟踪技术(bolus tracking)，测试区域设定在主动脉弓，注射对比剂13s后测试开始启动，当主动脉弓的CT值达到80HU时，从主动脉弓层面开始扫描，由下至上扫描至颅顶，完成整个扫描过程。扫描完成后，所有图像传至工作站(ADW4.4)进行后处理。

1.3 图像评价与方法

所有病例均进行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容积再现(volume rendering，VR)，重建层厚0.625mm，间隔0.625mm。后处理图像由两名医师(工作时间在5年以上)共同评估，评估包括两方面内容: ①双侧颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉、双侧锁骨下动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前、中、后动脉进行评价，在MIP图像上测量CT值。②CTA图像质量评估:在VR图像上对双侧颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉、双侧锁骨下动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前、中、后动脉评分，颈动脉、颅底动脉环显示清晰，分支多且清晰记为优; 显示较清，分支较少记为良; 显示差，分支少记为差。大脑前、中、后动脉1~4、5段均可显示记为优; 显示1~3段记为良; 仅显示1~2段记为差。

2 结果

所有检查者均完成了本次研究，图像均重建成功，无造影失败。2名医师对头颈部CTA图像评判结果Kappa = 0.802，说明2名医师的评判结果中度一致，比较满意。在头颈部CTA图像显示上，低剂量组与常规剂量组的评判结果见表 1。评判标准:显示动脉4~5级分支为优，显示3级分支为良，仅显示2级分支为差。在低剂量组中，优等级图像质量占46% (23/50)，优良率94% (47/50);而常规剂量组中，优等级图像仅占60% (30/50);优良率84% (42/50);低剂量组差等级图像6% (3/50)，明显低于常规剂量组的16% (8/50)。低剂量组的头颈部CTA图像质量较常规剂量组有明显改善。

3 讨论

脑动脉瘤是神经外科常见的一种疾病，是造成蛛网膜下腔出血的主要病因，颈动脉狭窄，颈动脉斑块是造成缺血性脑血管病的常见原因。因此，早期的诊断和治疗对于挽救患者的生命具有重要意义。多排螺旋CT由于快速、简便的操作，无创伤性检查受到了越来越多的重视。但是CTA与作为诊断颅内动脉瘤金标准的DSA相比，仍有一些不足之处，由于是一次性完成扫描，图像质量不能保证最佳状态，头颈部动脉的强化值和静脉显影干扰是影响CTA图像质量的关键因素。

3.1 生理盐水冲洗的意义

碘对比剂是最常用的医疗用药之一，众所周知，对比剂对肾脏功能有较大的危害，随着碘对比剂广泛的应用，对比剂肾病已经成为医源性急性肾衰的三大原因之一，占医源性急性肾功能衰发病率的10%。CT血管成像常常需要较大剂量对比剂，特别是脑动脉瘤的患者，术前应用CTA进行诊断，相当数量一部分患者在术后短时间内需用CTA复查，这样对比剂的用量就会大大增加，因此减少对比剂的用量对保护肾脏是非常有意义的。

盐水冲洗技术在上世纪九十年代后期已得到应用，国外有研究报告，生理盐水冲洗技术在头、颈、胸、腹部的CTA中已得到应用，首先是能减少对比剂的用量，从而降低检查费用以及减少药品对肾脏的毒性作用，国内外在应用盐水冲洗技术方面有多方面的研究，大部分是冠脉、颈动脉及主动脉的研究，多数认为低剂量对比剂联合生理盐水不影响上述动脉CTA的图像质量。

3.2 生理盐水冲洗的理论基础

在扫描时间内有足够浓度的对比剂在血管内通过是获得CTA图像质量的关键，这就需头颈动脉较高的强化值以及维持较高强化值的时间，对比剂总量取决于扫描时间与流率，其总和不低于两者之积，头颈部CTA国内外研究较多，对比剂用量多为80~120ml，而生理盐水冲洗能够减少对比剂的用量，国外文献报道，盐水冲洗能减少16%~29%的对比剂总量。

3.3 生理盐水冲洗头颈部血管的影响

生理盐水冲洗组与无生理盐水组相比，在动脉瘤及颈动脉狭窄和斑块的检出灵敏度、特异度上没有统计学上的差异，而且两组病例均检出了直径小于0.3m的微小动脉瘤，并各自检出了多条穿支动脉。颈内动脉狭窄2例，一侧椎动脉狭窄3例，双侧椎动脉狭窄2例，颈内动脉畸形2例，海绵窦瘘1例，颅内动脉瘤13例，动静脉畸形5例。动脉显示方面，尽管甲组优质图像的比例较高，但两组病人各部位VR图像评分的构成比没有显著性差异，乙组主要是部分动脉远端动脉显示欠佳，而脑动脉瘤通常发生于willin's环或在大脑中动脉分叉部，因此盐水冲洗对动脉瘤的诊断没有不良影响。在强化程度上，两组颈内动脉及基底动脉的CT值在统计学上没有显著性差异，尽管乙组所测CT值略低，但不影响视觉效果。甲组静脉显示清晰，分支较多，且动静脉差值较小，对脑动脉及动脉瘤的显示构成一定影响，并可能掩盖小动脉瘤，造成漏诊，而且颈内动脉与海绵窦密度差不大，在三维图像上颈内动脉与海绵窦分界不清晰，对颈内动脉上小动脉的诊断也许会产生不良影响。CTA代替DSA行急诊检查已得到公认。临床上，动脉瘤术前，常常需要在工作站上模拟手术入路，众多的静脉会对动脉瘤的观察构成干扰，特别是在急诊状况下，时间紧迫，微小动脉瘤容易被遗漏。乙组静脉密度较低，污染少，颅内动脉形态、走形显示清晰，动脉瘤一目了然，通过以上两组对比检查，我们发现70ml对比剂用3.8ml/s流率注射，然后用30ml生理盐水以同样流率冲洗，不但能降低对比剂毒副作用与检查费用，而且能获得静脉污染较少、质量较高的CTA图像，尽管动脉远端显示欠佳，但由于大部分动脉瘤发生在willis环的相邻主干上，对大部分动脉瘤能清楚地显示，若降低窗宽、窗位能使不太清楚的远端动脉显示清晰，因此并不影响动脉瘤的诊断，而且由于静脉影较少，使我们在后处理过程中减少了寻找动脉瘤和清除多余血管影的时间，为挽救患者的生命赢得了更多的机会，得到了神经外科、神经内科医生的一致好评。