2008年4月11日约13时20分，山西亨泽辐照科技有限公司5名放射工作人员郭某1、曹某、姚某、郭某2、刘某在该公司小钴源室进行药材辐照作业时，因该⁶⁰Co放射源安全联锁装置已坏，误以为⁶⁰Co放射源已降到安全位置，在没有检查升降源标志，虽携带FD-71巡测仪未读读数的情况下进入辐照室进行药材装卸作业。13时36分姚某发现吊源钢丝很紧、钴源仍在工作位置后，立即降源并通知带班负责人郭某1，5人迅速撤离现场，此时时间是13时40分。当时钴源活度约6.1 × 10⁸ mBq(1.6415 × 10⁴ Ci)。

1 事故医学应急处理

2008年4月11日下午2时50分，山西省卫生厅接到山西亨泽辐照科技有限公司发生事故的报告后，立即启动应急预案。省卫生厅卫生监督所专业技术人员在接到报告后立刻要求该公司将5名受照人员火速送往中国辐射防护研究院附属医院抢救治疗。3时10分5名受照人员到达中辐院附属医院进行抢救，下午3时30分省卫生厅监督处、应急办、省卫生监督所领导及4名专业人员到达附属医院，与中辐院院领导、技安处、附属医院、个人剂量监测中心的领导、专家和10多名医护人员组成事故应急医疗抢救组，对受照人员进行受照剂量测算、制定治疗方案、抢救病人。

1.1 临床表现

5名受照人员脱离现场约30min后郭某1、曹某开始有恶心、呕吐，且呕吐频繁，随后3人分别在脱离现场约1h后都有不同程度的恶心、呕吐; 并伴有头晕、口渴、胸闷。

1.2 个人剂量监测结果

中国辐射防护研究院个人剂量监测通过现场模拟估算出5名受照人员的物理剂量Hp(10)，郭某1为12.0Gy，曹某11.2Gy，郭某2为1.82Gy，刘某1.0Gy，姚某1.82Gy。

1.3 血常规结果(表 1)

2008年4月11日检查。

综合物理剂量、血常规结果，结合临床症状，经事故应急医疗抢救组研究:鉴于病人受照剂量大，病情危重，要求山西亨泽辐照科技有限公司负责人火速把受照人员送往解放军307医院进行急性放射病专业救治，并迅速联系307医院做好接诊准备; 下午6点半开始受照人员陆续被太原120急救中心五辆救护车送往北京。

2 救治结果 2.1 郭某1

4月12日5时入院，入院后入层流病房行保护性隔离，特级护理，脏器功能保护，粘膜保护，预防感染及对症支持等治疗。19日做HLA半相合造血干细胞移植术，过程顺利。期间合并肺部感染，给予联合抗细菌和真菌治疗，后复查提示炎症好转。5月11日肠镜诊断:放射性肠炎，消化道出血; 5月27日出现CMV血症(异基因造血干细胞移植后并发巨细胞病毒感染); 5月28日，失血性休克; 5月29日，病人大出血，进行小肠部分切除; 6月5日，出现高胆红素血症，6月10日脓毒血症、腹膜炎; 6月12日呼吸循环衰竭，死亡。

2.2 曹某

4月12日4时40分入院，移植前期治疗方案同郭某1，照后第14天，给予输注供者G-CSF动员后的全相合外周血造血干细胞，照后15d患者开始脱发。期间胸部CT检查提示双肺炎症，给予联合抗细菌和真菌治疗，后复查提示炎症好转; 照后42d患者转入普通病房，出现皮疹，给予抗过敏治疗皮疹逐渐消退。照后81d出现上感，经抗炎症治疗好转。耳鼻喉会诊右耳慢性中耳炎并发愈合性穿孔，混合性耳聋，给予甲钴胺口服治疗。于7月5日出院。

2.3 郭某2

4月12日5时入院，移植前期治疗方案同郭某1，照后5d出现脱发，HAL配型:患者与其儿子半相合，照后21d给予输注供者G-CSF动员的外周血造血干细胞支持治疗，过程顺利。照后30d停G-CSF，全血逐渐恢复正常。期间出现间断发热，胸部CT示肺部感染，经加强抗细菌、真菌治疗后好转，体温正常，患者一般情况好，无主诉不适，查体未发现阳性体征，于6月12日出院。

2.4 刘某

4月12日4时40分入院，入层流病房行保护性隔离，特级护理，脏器功能保护，粘膜保护，预防感染及对症支持等治疗，于照后48h开始给予粒系集落刺激因子等促进造血。照后16d出现脱发，白细胞和血小板显著下降。期间出现咽痛发热，上呼吸到感染，经抗感染治疗好转，6月10日，患者一般情况好，无主诉不适，查体未发现阳性体征，眼科会诊可见双眼结膜炎、双眼角膜炎、右眼底出血; 于6月12日出院。

2.5 姚某

4月12日5时入院，移植前期治疗方案同郭某1，全相合移植，给予输注供者(姚某兄) G-CSF动员的外周血造血干细胞支持治疗，过程顺利; 后病人因多种原因引起红皮病一直在307医院继续治疗。2009年4月转院到山西省人民医院皮科继续对症治疗; 同年6月因感染结核转到太原市第四人民医院对症治疗，于10月份医治无效死亡。

截止发稿日，已出院的曹某、郭某2、刘某3名病人经2009年、2010年、2011年三年在中国辐射防护研究院附属医院按《外照射急性放射病远期医学随访规范》 (GBZ /T163--2004)进行医学随访，除生殖功能有轻度、重度损伤外，病情基本稳定。

3 事故原因^[1-4] 3.1 直接原因

① 辐照室门机联锁装置早已失灵，未及时维修，工作人员出入辐照室无安全设备保障。②工作人员违章操作。郭某1带领4名工作人员进入辐照室之前，未按操作规程作业，也未通过多种渠道认真核实是否降源。③工作人员进入辐照室时虽携带直读式剂量仪，但未看读数。加之辐照室排风噪声大，掩盖了剂量仪的声响。④由于⁶⁰Co源正在辐照药材，井上的钴源架被四周货物遮挡，使人员误入后无法及时发现放射源在工作位置而尽快撤离。

3.2 间接原因

此次事故的发生充分暴露出该公司对辐射安全工作的重视程度不够，不顾安全、心存侥幸，同时也反映出公司安全管理人员不足，有关监管部门的辐射安全培训、执法力度不大等问题。

4 防止事故发生，确保辐射安全 4.1 增强安全意识

严格按照规章操作。加强安全意识，提高安全素养。

4.2 定期核验排除故障

加强辐照装置的安全性，并有效运行。装置上完备的安全设备，将能防止和阻止人为因素由于各种原因而发生的偶尔麻痹和疏忽。因此，对运行的各项安全防护设备必须严格定期检查，管理人员应认真核查检验，不要流于形式，一旦发现损坏、失灵立即维修，严禁带故障运行。

4.3 多重联锁

对单一联锁功能的安全系统进行改造。要在设计上考虑多重联锁系统控制防护门的开关。如辐照室照明、控制台源升降开关与门共用一把钥匙、钥匙同便携式剂量仪连在一起、室内有固定式辐射检测仪、警报标志及语音、声光报警提示等。

4.4 完善管理

完善工作人员的管理，管理上必须固定2人以上人员控制放射源的升降，每名工作人员必须强制携带有效的报警仪。此次事故中，由于所有工作人员佩戴个人剂量计，给临床救治提供了直接的依据，加之抢救措施得当，使受照人员得到及时、科学的救治。

4.5 加强监管

有关监管部门要加大对放射工作人员的安全教育和对放射工作单位的监督执法力度，严格依法办事。