乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一^[1]，随着放疗设备的改进和技术的提高以及放射生物学研究的进展，从经典的切线野(2D)，三维适形(3D-CRT)到调强技术(IMRT)，放疗效果明显提高^[2]。近年来，保乳手术联合术后放疗已经成为治疗早期乳腺癌的有效手段^[3]，三维适形(3D-CRT)到调强技术(IMRT)，能改善乳腺剂量均匀度，减少乳腺周围正常组织受照剂量^[4]，而两适形野+两调强野的混合调强技术(3D_4F_H_ IMRT)，使治疗计划更一步优化，使乳腺癌病灶局部获较高剂量而乳腺周围正常组织损伤减少，剂量分布更均匀等显著的优势得到临床认可。

1 资料与方法 1.1 对象

我院2011.1-2011.3收治乳腺癌保乳术后患者15人，年龄32 ~ 46岁。

1.2 方法

患者仰卧，乳腺托架固定，患者上肢外展上举，抓住乳腺支架。使患者处于舒适体位并充分暴露患侧乳腺。在患者体表用铅线标记乳腺区域，CT扫描。扫描范围上界外放至锁骨上，下界外放至包括全肺。

1.3 勾画靶区

CT图像经过网络传输至Pinnacle治疗计划系统医师根据CT图像勾画靶区。保乳术后放射治疗照射范围^[5]如下: ①腋窝淋巴结未清扫的照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。②腋窝淋巴结已清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。③腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结为1 ~ 3个者只照射乳腺及胸壁。④腋窝淋巴结≥4个转移应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。⑤腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。追加剂量照射的范围应根据术中置放的金属标志来定或为手术瘢痕周围各3cm。

1.4 计划设计

运用Pinnacle三维治疗计划系统实施调强治疗计划设计。

1.4.1 全乳

两适形野+两调强野的混合调强技术(3D_4F_ H_IMRT)，见图 1。两适形野按照经典的切线野方向左右分布，原则是照射肺体积小，保证满足PTV的前提下减少肺部受照射剂量。两调强野分布于两适形野之间，左右各一。适形野与相临调强野夹角在5° ~ 10°之间。具体度数根据具体病人而定。也可以根据计划效果反过来调节夹角度数。乳腺癌常规给予200cGy × 25，混合调强技术处方设定:两适形野160cGy × 25，两调强野40cGy × 25，Pinnacle可以实现带着适形处方进行优化，运用调强优化两调强野。

1.4.2 全乳+锁骨上

计划设计时将全乳和锁骨上分成两部分，见图 2。全乳的视野分布同上，锁骨上野包括全乳的两调强野外加锁骨上区野，锁骨上区野下界是第一或第二肋间隙，内界过体中线1cm，向上延伸，沿着胸锁乳突肌的内侧缘到甲状环状软骨沟，外界是一竖线，与腋前线是一致的，挡肱骨头，该野向外偏15° ~ 20°，以保护脊髓。处方设定:两适形野160cGy × 25给予全乳区，三调强野200cGy × 25给予锁骨上区，运用调强优化三调强野。虽然此处乳腺区处方给的160cGy × 25，但是调强优化条件给予乳腺区限定95% PTV达到5 000cGy可以通过调强野补足差的40cGy × 25的剂量。这在Pinnacle设计调强计划是可以实现。

1.4.3 特殊情况—双侧乳腺癌

双侧乳腺癌患者比较少见，常规射野需要挪动治疗床分别对左右乳腺进行照射，调强计划则可以省去挪动床面，利用一个治疗中心对双侧乳腺进行照射。治疗中心选取在两乳腺中间靠近皮肤处。分别对两侧乳腺分布两适形野两调强野，也可以得到很好的剂量分布。

2 结果

我们对15例乳腺癌患者分别做2D，CRT，IMRT计划，两适行野+两调强野的混合调强技术(3D_4F_H_IMRT)靶区剂量分布较2D和CRT均匀，正常组织如肺和心脏，IMRT相对2D和CRT来说也略有降低(参见图 3)。

CRT技术明显优于2D技术，在此就不做2D技术讨论。应用CRT计划和IMRT计划，处方剂量均为25Gy/25F，用DVH表分析靶区的剂量分布，见表 1。表中剂量分布以百分率(%)表示。

3 优点及展望

现在临床上全乳照射，都采用三维适形(3D-CRT)放疗，(两侧野加楔形板照射技术)，由于乳腺的特殊外形及乳腺不同部位宽度的不同，使放疗时各部位源皮距不同，结果造成靶区内剂量不均匀^[6]。随着放射治疗的发展，调强放疗治疗已经成为比较成熟的一项技术，也是当下比较普遍的的治疗手段。两适形野+两调强野的混合调强技术(3D_4F_H_IMRT)，它以靶区的覆盖率好，剂量分布更均匀以及对周围组织器官损伤小等优势在治疗效果上有很大提高。优点: ①调强计划可以在经典两切线野基础上更加适形靶区剂量分布，同时降低肺部受照射剂量。②调强计划明显减少乳腺靶区内105%的剂量，降低了皮肤剂量。因为在放射治疗作为保留乳房的前提下实现肿瘤控制的治疗手段时，避免乳房皮肤损伤就成了治疗成败的一个决定性因素。所以保护皮肤成为治疗计划很重要的评价标准。③特殊情况，如双侧乳腺癌患者。调强计划可以省去挪动治疗中心这一步骤，减少摆位误差。减少放疗技术员工作量。因此乳腺癌调强放疗的剂量学优化方案是临床上可以推广的治疗手段。