自1895年伦琴发现X射线后, 首先就应用于医用领域。至今, 全世界公众所受人工辐射源的照射, 绝大部分来源于不断增加的医疗照射, 而在医疗照射中, X射线诊断占绝大多数^[1]。数据显示, 单次诊断受检者剂量有降低的趋势, 但公众年集体剂量当量一直处于上升状态^[2]。为了降低受检者剂量, 各国际组织、国家和地区都在试图不断建立符合本地的放射诊断医疗照射指导水平(Diagnostic Reference Level, DRL), 为降低受检者剂量提供参考^[3-6]。笔者结合放射卫生实际工作和新标准的要求, 就如何降低受检者剂量进行探讨。

1 现状分析

随着社会经济和科学技术的发展, X射线诊断检查的应用频率增加, 且过度使用X射线诊断和X射线诊断阳性率偏低现象仍较普遍, 而医疗机构对受检者的医学影像X线检查及造影图像资料互不认可, 造成X射线诊断的滥用和资源浪费, 也使得受检者剂量大大增加。随着放射卫生工作重心的转移, 人们更加关注受检者剂量, 必须加大力度合理降低受检者个体与公众群体的医疗照射剂量^[7]。因此, 需要建立更加严格的辐射防护措施和质量控制方法, 建立恰当的放射诊断医疗照射指导水平, 让医疗照射更好地造福人类^[8]。

2 新标准和指南 2.1 《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》

在受检者达到疾病诊断的目的、指导临床治疗的同时, 尽可能的降低受检者剂量是放射防护工作的重点。为此, 卫生部制定了《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》^[9], 2011年6月1日开始实施。

新标准根据GB18871-2002^[10]提出了医用X射线受检者剂量指导水平, 强调了许可证持有者的责任; 增加了对X射线诊断工作的质量保证大纲要求, 以及对诊断设备的质量控制检测要求; 强调了对孕妇施行X射线检查前孕妇的知情权以及孕妇的此类检查必须经其本人或其直系亲属签字同意后才能实施。同时, 标准附录B给出了典型成年受检者X射线摄影、X射线CT检查、乳腺X射线摄影、X射线透视的剂量指导水平。

表 1、2分别列出了我国建立的成年受检者X射线摄影和X射线CT检查的剂量指导水平。从表 1可见, 我国建立的DRLs与国际组织IAEA和CEC建立的DRLs接近, 中国在2002年建立的指导水平与国际组织在上世纪90年代建立的水平相等; 从表 2可见我国制定的成年受检者X射线CT检查剂量指导水平与国际基本安全标准(IBSS)完全一致。

2.2 《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》

通过对X射线诊断设备的性能检测和维护, 对X射线影像形成过程的监测和校正行动, 保证诊断影像质量的技术。为获得稳定的高质量的X射线诊断影像, 同时又使受检者剂量和所需费用达到合理的最低值所采取的有计划的系统行动。必须对X射线诊断影像进行质量保证, 应按国家有关规定要求, 建立质量保证组织, 制定、实施并定期修订质量保证计划。

《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》^[14] 2011年9月30日开始实施, 对诊断设备的参数要求做了调整, 包括修改辐射输出量稳定性检测要求的控制值和周期, 增加了状态检测对辐射输出量的要求, 增加了稳定性检测对辐射输出量重复性的要求。

2.3 《北京市医学影像X线检查及造影图像资料共享指南(2011年版) 》

北京市卫生局于2011年5月印发了《北京市卫生局关于印发＜北京市医学影像X线检查及造影图像共享指南(2011年版)＞的通知》(京卫医字〔2011〕135号) ^[15], 旨在提高临床医学影像检查质量, 合理利用医疗资源, 避免不必要的重复检查, 简化患者就医环节, 降低患者就诊费用, 北京市三级医院间开展医学影像检查互认工作。接诊医院应根据患者病情和疾病发生、发展规律, 在不影响疾病诊断治疗的前提下, 对患者提供的可互认的医学影像资料, 原则上予以认可, 不再进行重复检查, 并在病历中详细记录。

《指南》的颁布和实施在很大程度上能够切实有效地降低受检者剂量, 为全国其他省、自治区、直辖市的放射卫生工作起到了很好的指导和借鉴作用, 值得全国推广。

3 新形势下放射卫生工作对策 3.1 加大监督执法力度

各级卫生行政部门应根据新标准制定与之相适应的政策, 加强新标准的宣贯, 在辖区内进一步加强医疗机构对放射诊疗防护的管理, 落实具体责任, 在保护放射工作人员的同时, 切实维护受检者的健康权益。

卫生行政部门要依法规范放射卫生许可工作, 组织各类单位依法开展自查工作, 做好医疗机构和放射卫生技术服务机构的监督检查, 及时总结和改进。督促和指导医疗机构对X射线诊断影像进行质量保证, 应按国家有关规定要求, 建立质量保证组织, 制定、实施并定期修订质量保证计划。质量保证计划包括健全的质量保证组织领导和明确的职责分工、人员培训和资格考核、X射线诊断影像质量评价的标准、方法和制度、X射线诊断设备的质量控制的方法和要求和X射线诊断检查过程的质量控制的方法和要求。

强而有力的监督可以督促放射卫生工作的开展, 促使医疗机构和放射卫生技术服务机构履行义务, 明确法律责任, 履行职责做好本职工作。

3.2 加强诊断设备影像质量检测

放射卫生技术服务机构应按照有关国家标准的要求每年对医疗机构的X射线诊断设备进行状态检测, 检测用计量仪器应根据有关规定检定, 检测结果应有溯源性, 各类检测应由经过培训并取得相应资格的人员进行。

质量控制的检测项目、检测装置及检测周期, 应根据标准严格执行。每年对医疗机构的影像质量检测情况进行通报, 对不合格的项目提出整改意见并跟进调查。

3.3 结合当地实际情况开展医学影像X射线检查及造影图像资料共享

医学影像X射线检查及造影图像资料共享可以合理利用医疗资源, 避免不必要的重复检查和医疗资源浪费, 简化患者就医环节, 不仅能降低患者的就诊费用, 而且能降低受检者剂量。

各卫生行政部门和放射卫生技术服务机构应指导医疗机构从医学影像X射线常用检查方法、检查部位、观察条件、诊断要求和参考标准及重要细节显示、数字图像介质、规格等环节加强医学影像图像质量控制, 规范X射线检查, 积极制定相关指南并实施。

福建省也在逐步推进医疗资源共享, 厦门、漳州和泉州“同城化”卫生项目合作首结硕果^[16]。2011年8月18日, 厦漳泉三市卫生部门就进一步加强医疗卫生领域合作领导机制建设和建立三大制度或机制问题达成共识, 并签署了备忘录。厦漳泉将从10月起互认医学检验和影像检查结果, 医学检验和影像检查结果互认将实行属地化管理, 厦漳泉三级以上同类医院之间对规定项目的医学影像检查和医学检验结果应互相认可, 二级及二级以下医疗机构对三级以上医院属互认项目的医学影像检查和医学检验结果应互认, 已建立对口支援关系或已构建医疗联合体(医疗集团)的医疗机构之间对规定的项目检查结果也应互认。

开展医学影像X射线检查及造影图像资料共享, 是一项落实、推进医改政策的重要措施, 相信它必将给广大公众带来实惠, 避免医疗资源浪费。同时, 也期待在实施过程中不断得到充实和改进。

由早期研究^[17]可知, 福建省X射线诊断机和CT每百万人拥有量分别为44.1和3.8台, 与全国平均水平相当, 说明福建省电离辐射的医学应用水平与经济发展水平并不相称。随着中央海西建设规划的实施, 福建省的医疗水平将会大力发展, 医用X射线检查设备每百万人拥有量也会有所增加, 放射卫生工作人员和相关部门要切实加强受检者剂量的控制, 让电离辐射更加“健康”地造福人类。