医用电离辐射是最大的人工放射源, 涉及人口众多, 包括放射源和射线装置, 其中应用最为广泛的是医用诊断X射线设备。其产生的X射线形成可供诊断的影像, 同时又成为可能导致放射危险的来源。在各种X射线诊断检查中, X射线机房存在的X射线辐射场, 一般是由有用射线、泄漏射线和杂散射线构成。有用射线是从X射线管头的窗口出射的用于透射人体从而形成影像的射线; 泄漏射线是由X射线管头组装体透射出的射线, 而杂散射线则是有用射线和泄漏射线在诊断床、受检者身体以及机房内物体与墙壁上产生的散射线。对于接受X射线诊断检查的受检者, 泄漏射线和杂散射线是没有任何价值而只会增加辐射风险的; 有用射线虽然是X射线诊断所需要的, 但也必须控制在临床诊断所需要的尽可能合理低的限度内。同时放射工作人员在施行X射线检查时, 要尽量避免或减少来自于有用射线、泄漏射线和杂散射线所造成的职业照射。

据1998年全国性调查, 31个省、自治区、直辖市从事X射线诊断(含介入放射)的各级医疗机构约有4.2万家, 放射工作人员逾12.6万人, 各种X射线诊断设备6.6万台。它包括普通X射线机、特殊X射线机、牙片机、乳腺X射线机和X-CT机等。近年来, 在这些X射线设备中, X-CT机和600mA以上的医用诊断X射线机迅速增加, 如X-CT机在所有医用诊断X射线机设备中占5.6%; 200mA医用诊断X射线机占32.5%; 400mA以上医用诊断X射线机占32.5%, 同时50mA以下的还占21.2%。同过去相比, 牙科和乳腺摄影用也有明显增加^[1]。

如何科学合理的对医用诊断X射线机采取防护措施, 使机房设置更加合理, 机房空间足够, 机房屏蔽达到最佳效果。将工作人员和公众的辐射接触剂量降低到可以合理达到的最低水平, 在医用诊断X射线防护的实际工作中不断会出现各种各样新问题并不断需要探讨解决问题的方法。

1 如何界定医用诊断X射线机房是否“有足够的空间”

医用诊断X射线机房有足够的使用空间, 不仅有利于操作和受检查者的出入, 而且可以降低室内X射线的散射剂量, 从而减少杂散射线对室内人员的影响, 同时还可以适当降低对四周墙体、顶地以及门窗等屏蔽物的防护要求, 减少建筑成本。目前, 《X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准》GBZ 165 - 2005对X-CT机房要求“应有足够的使用空间, 面积一般应不小于30 ㎡^[2]。”但实际上仅明确了面积的要求, 对空间高度没有具体规定, 导致X-CT机房空间虽有要求但却模糊。《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ 130-2002对机房空间没有要求, 虽对机房面积有具体规定, 如要求“机房应有足够的使用面积。新建X射线机房, 单管头200mAX射线机机房应不小于24m², 双管头的宜不小于36m^2[3]。牙科X射线机应有单独机房。”但对其以外的X射线机房却不够明确, 如乳腺X射线、毫安量较大的如600mA及以上, 尤其是800mA乃至1 000mA以上的特殊X射线机(胃肠机和介入放射X射线)等能否适用或参考, 缺乏相关说明, 致使许多较大毫安量的X射线机房的建设在建设项目职业病危害放射防护评价过程中不易把握相应尺度, 主观随意性很大, 导致建设单位、职业卫生技术服务部门以及职业卫生监督部门之间互存歧义。

其实, 对各类X射线机房的面积的要求, 有的国家有具体要求, 如英国, 也有的国家没有具体要求, 如美国。从防护与安全考虑, 机房面积不应太小, 原则上对于普通X射线机房在30 ~ 35m², 对于特殊X射线机房在35 ~ 40m²为宜, 而对于乳房X射线摄影机房面积和牙科X射线机房面积往往要求较小, 因为这些设备的辐射能量较低或辐射剂量较小的原因^[4]。但为考虑机房周围邻近环境(含楼上和楼下)的安全性, 相对保持同类额定容量的X射线机房空间的相对统一性, 避免歧义, 有利于职业卫生技术服务部门在建设项目职业病危害放射防护评价中的实际操作和职业卫生监督部门的管理, 对《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ 130-2002和《X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准》GBZ 165-2005中未明确要求的, 根据具体情况制定相对统一的要求, 如对200mA以上的应不小于36m², 多管头X射线机房面积可酌情扩大^{[5, 6]}, 且各机房室内层高度不小于3.5m等; 对牙科和乳腺X射线机除要求有单独的机房外, 机房面积应不小于6m^2[7]等。

2 如何确定医用诊断X射线机房屏蔽及其剂量目标

由于《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ 130-2002发布和实施均于《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》GB18871-2002之前, 其中对机房防护设施的部分内容已不再能适用于后者。因此确定机房墙壁防护铅当量时, 要充分考虑《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》GB 18871-2002的要求, 如①摄影机房的墙壁:有用线束朝向的墙壁应至少有3.0 mm铅当量的屏蔽厚度, 其他侧壁和天棚应至少有2.5mm铅当量的屏蔽厚度; 若机房在楼上, 不能用空心预制楼房地板, 而应采用约18cm厚混凝土浇筑地板; ②透视机房的所有墙壁应至少有2.5mm铅当量的屏蔽厚度; 机房的防护门、窗必须合理设置并具有相应同侧墙壁的屏蔽厚度。对设置于多层建筑中的机房, 天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑^{[5, 6]}。另外, “X射线摄影操作台应安置在具有0.5mm铅当量防护厚度的防护设施内。”的要求也已不能适应。

美国对X射线机房的屏蔽设计时, 规定用屏蔽设计目标(P)对某一个防护屏障背后一个参考点上的空气比释动能(K)的某一个限值加以控制, 例如对控制区规定P值为每周0.1 mGy (或者每年5 mGy), 对于非控制区规定P值为每周0.02 mGy(或者每年1 mGy)。而英国采用剂量约束(Dc)的概念作为X射线机房的屏蔽设计限值, 不分控制区和非控制区, 统统采用公众成员年剂量限值(1mSv)的1 /3, 即每年0.3m Sv(每周6μSv)作为这个剂量约束限值, 我国《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》GBZ /T 180-2006中对X-CT机房的剂量目标也有明确的要求, 即1.机房外的人员可能受到照射的年有效剂量小于0.25mSv(相应的周有效剂量小于5μSv); 2.在距机房外表面0.3m处, 空气的比释动能率小于7.5μGy /h^[8]。目前对于其他医用诊断X射线机房尚未明确的屏蔽剂量目标方面的标准。虽按“医用X射线诊断室主屏蔽厚度要保证在预期每周最大工作负荷范围内, 使得屏蔽以外周围区域的辐射剂量率小于100μSv”^[9]控制, 但未列入相应标准, 缺乏权威性。如果能有像X-CT机房一样的明确而适用的剂量目标值将会使放射防护人员在实际工作中更具可操作性。

3 如何设置医用诊断X射线机房周围辐射水平监测点

《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》GBZ /T 180-2006中对X-CT机房外表面有明确要求, 即机房外表面0.3m。除此以外, 针对其他医用诊断X射线机却没有明确的要求, 如有的在表面0.02m, 有的在表面0.1m ~ 0.2m, 有的在表面0.3m。致使检测点的设置五花八门, 即不便于剂量目标值计算的统一, 又容易引起对监测结果的争议。但如果有如类似《工业X射线探伤放射卫生防护标准》GBZ 117-2006中5.4.1.2(a.通过巡测, 发现的辐射水平较高的位置; b.探伤室门外30cm离地面高度为1m处, 测门的左、中、右侧3个点和门缝四周; c.探伤室墙外或邻室墙外30cm离地面高度为1m处, 每个墙面至少测3个检测点; d.人员可能到达的探伤室顶或探伤室上层外30cm处, 至少包括主射束到达范围的5个检测点; e.人员经常活动的位置。) ^[10]详细的定点监测原则, 尤其是能将其出现在犹如修订的医用X射线诊断卫生防护的标准中, 无疑将会极大的提高职业卫生技术服务和管理部门的可操作性。

4 如何定制医用诊断X射线机房通风量

医用诊断X射线机房中由于空气在X射线辐射的作用下, 会发生辐射分解现象, 产生少量臭氧和氮氧化物等有害气体。而机房的通风, 对排出臭氧和氮氧化物等有害气体和保持正负离子平衡等有着重要作用。因此, 在《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ 130—2002和《X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准》GBZ 165-2005中均要求机房内要保持良好的通风, 但并没有对“良好”给予准确的界定, 虽按照一般保持换气次数为每小时3 ~ 4次予以掌握, 实际上依据并不十分充分, 尤其在如今夏、冬季节机房内普遍采用空调设备的情况下, 不利于机房内温度相对适宜性的保持; 因此X射线机房的通风情况能否结合X射线机的工作负荷、室内人员多少来动态调整值得商榷, 比如依据《工业企业设计卫生标准》GBZ 1-2010中对工作场所微小气候的要求, 对采用空气调节的普通医用诊断X射线机房, 保证人均新风量不小于30m³ /h; 对特殊X射线等洁净的机房, 保证其人均新风量不小于40m³ /h等^[11]。

5 如何适当配置个人防护用品

医用诊断X射线机房配置辐射个人防护用品, 不仅是为了减少和避免放射工作人员的职业受照剂量, 同时也是尽量减少被检查者及陪护者辐射剂量的需要。因此, 按《医用X射线诊断卫生防护标准》GBZ 130-2002要求, “每台X射线机应配备适量的符合防护要求的各种防护用品”和“各机房内应注意配备专门供受检者使用的各种辅助防护用品”。除《医用X射线诊断受检者卫生防护标准》GBZ 16348-2010中对儿童受检者要求其防护用品的防护性能不小于0.5mm铅当量^[12]外, 对于其他人员的防护用品的防护性能并无具体要求。目前, 对于放射工作人员的个人防护用品一般采用不小于0.25mm铅当量的防护厚度, 其他人员均采用0.5mm铅当量的防护厚度。其实除直接在机房内透视和介入放射的少数工作人员需要使用个人防护用品外, 其他在相应设备操作室工作的人员并不一定都需要个人防护用品。

6 如何科学评价和网上直报职业性外照射个人剂量监测结果

《职业性外照射个人剂量监测规范》GBZ-2002对职业性外照射个人剂量监测结果的评价有比较明确而详细的规定, 但“对于工作中穿戴铅围裙的场合(如医院放射科), 通常应佩戴在围裙里面躯干上的剂量计估算工作人员的实际有效剂量。当受照剂量可能相当大时(如介入放射学操作), 则需在围裙外面衣领上另外佩戴一个剂量计, 以估算人体未被屏蔽部分的剂量。”^[13]的情况, 即防护用品内外各有一个剂量结果时, 应该如何评价?若仍然以围裙里面躯干上的剂量计结果进行评价, 明显有失妥当, 若以围裙外面衣领上的剂量计结果进行评价则更为不妥, 若将其两个剂量结果分别评价, 虽然可行, 但同一人同一时间不能同时将两个结果上报至卫生部放射工作人员职业健康管理系统-外照射个人监测管理子系统。因此, 能否将两个剂量监测结果简单的以平均值的方式取值, 这样即考虑了人体屏蔽部分的剂量, 又考虑了未被屏蔽部分的剂量, 从而相对反映了屏蔽和未被屏蔽部分的综合剂量, 同时又使监测结果上报得以顺利实现的做法, 还需要认真商榷。

总之, 医用诊断X射线防护工作, 尤其是建设项目放射防护评价工作错综复杂, 需要不断的积累经验并及时总结, 不断的发现问题和解决问题。同时还会不断出现各种各样的新问题, 需要我们不断的去发现、思考和探讨, 并不断地寻求解决的办法。