蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经科常见的危重病及颅脑外伤常见的并发症，成人原发性SAH常见原因有颅内动脉瘤、动静脉畸形和高血压动脉硬化血管

破裂，致残率及致死率极高。一直以来，CT被认为是诊断急性SAH的首选方法。但不同的观点早有报道，Noguchi等^[1]认为液体衰减反转恢复(FLAIR)序列对急性SAH敏感性极高，能显示CT难以发现的出血。笔者搜集2007年至2010年我院82例SAH患者的影像资料，回顾性分析MRFLAIR序列对急性SAH的临床诊断价值。

1 资料与方法 1.1 病例选择

82例患者; 男50例，女42例，年龄20~83岁，平均44岁。33例为原发性SAH，59例为继发颅脑外伤。33例原发性SAH临床均为急性起病，其中以剧烈头痛为主要表现者31例，眩晕2例，伴发呕吐30例，一过性意识障碍5例，抽搐4例，颈痛6例。所有病例均于发病72 h内行CT及MRI检查，65例行腰穿检查。76例5~10d后行CT、MRI复查。为证实FLAIR序列对正常脑脊液的抑制效果，选择40例无颅脑疾病者的FLAIR图像作为对照组观察，其中男24例，女16例，年龄21~66岁，平均45岁。82例患者均按照第四届全国脑血管病会议制定的SAH标准而诊断^[2]。

1.2 腰穿

见均匀一致的血性(排除损伤)或黄色脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物基本正常，为阳性诊断依据。

1.3 MRI扫描

采用GESigna1.5T超导磁共振机成像。使用头颅线圈，常规MRI扫描横断位:自旋回波(SE) T1WI (TR 500ms，TE 7.7ms，层厚8mm，层间距0.8mm)、快速自旋回波(TSE) T2WI(TR 4 000ms，TE 95ms，层厚8mm，层间距0.8mm)及FLAIR序列(TR 8 800ms，TE 108ms，层厚8mm，层间距0.8 mm)及矢状位T2WI。以FLAIR序列上蛛网膜下腔显示高信号为阳性诊断依据。

1.4 CT扫描

采用GE 16层螺旋CT机，层厚10mm，连续扫描。由两名有经验的影像诊断医师仔细分析图像，重点分析蛛网膜下腔有无异常。结果以蛛网膜下腔显示高密度影为阳性诊断依据。

2 结果 2.1 腰穿结果

82例中65例行腰穿检查，包括21例CT或MRI检查阴性者，65例均表现为均匀一致的血性脑脊液(除外穿刺损伤所致)，阳性率100%。其中1例CT、MRI检查均为阴性，DSA检查可疑微血管畸形，经腰穿证实为SAH，临床症状以剧烈头痛、呕吐为主要表现。

2.2 MRI结果

82例SAH患者发病72 hMRI检查阳性者80例，显示率为97.5%，FLAIR序列上表现为脑沟、脑池、纵裂池或小脑幕下条形或片状高信号，其中局限性SAH 72例，广泛性SAH12例; 阴性者2例(其中1例CT像上未见异常)。其中发病24 h内行MRI检查者60例(阳性59例，显示率为98.3%)。(图 1、2、5、6、9、10、13、14)

2.3 CT结果

根据出血量不同分为局限性和广泛性SAH。局限性SAH主要表现为局限于脑池内或脑沟内片状或条形铸型高密度; 广泛性SAH主要表现为脑基底池、脑裂及脑沟内范围广泛的高密度。82例SAH患者发病72 h内CT阳性者65例，显示率为79.3%，其中局限性SAH 52例，广泛性SAH 13例; 阴性者17例。其中发病24 h内行MRI检查者75例(阳性60例，显示率为80.0%)。(图 3、4、7、8、11、12、15、16)

2.4 不同检查方法比较

59例外伤性SAH中，其中34例伴单发或多发脑挫裂伤，18例伴硬膜下血肿，12伴硬膜外血肿。33例原发性SAH患者中21例行CTA或DSA检查，其中动脉瘤破裂10例，脑血管畸形5例，脑血管痉挛2例，原因不明4例。对CT不能显示的局限性SAH，FLAIR序列可清楚显示(图 1、2、5、6、9、10、13、14)。对照组40例，FLAIR像上蛛网膜下腔及脑室内脑脊液均表现为低信号。由于常规T1WI及T2WI显示急性SAH敏感性不及FLAIR序列，未作进一步图像分析。本研究MRFLAIR序列对急性SAH的显示率为97.5%(80 /82)，明显高于CT的显示率(79.3%，65 /82)。本组82例SAH患者FLAIR序列发现蛛网膜下腔出血高信号80例，局限性72例，广泛性12例，单个病例中最多病灶数目为16个，最少为3个。

余各方法分别显示: T1WI34例、T2WI36例、CT 65例。FLAIR序列检出率最高，是T1WI序列的2.35倍，T2WI序列的2.22倍，所有的病例FLAIR序列均显示更多灶，即FLAIR序列＞CT＞T2WI＞T1WI(表 1)。不同检查方法两两间比较经K-W分析得出，T2WI与T1WI间无明显差异，其他方法均有明显统计学意义。

FLAIR、CT所显示与检测出血呈负相关，T2WI、T1WI所显示与检测出血无明显相关，CT及FLAIR所示出血在P＜0.05水平明显相关，FLAIR在P＜0.01有明显相关性(表 2)。

3 讨论

急性蛛网膜下腔出血是临床常见急诊之一，CT是目前公认的诊断急性蛛网膜下腔出血的首选检查方法。但有时因出血量少或后颅窝出血，CT难以发现。而磁共振FLAIR序列可获得脑脊液信号被抑制的重T2加权像，对诊断急性蛛网膜下腔出血有很高的特异性，能发现CT难以显示的出血。

CT能否显示SAH的高密度，完全取决于蛛网膜下腔中血液对X射线束的衰减值。显示密度的高低与出血量、红细胞的比积以及被脑脊液稀释的程度呈正相关。如出血量少被脑脊液迅速稀释或伴有严重贫血时，急性SAH可不呈高密度，而呈等密度，此时CT检查有出现假阴性的可能，具有一定的局限性，可能造成漏诊，而对于后颅凹的SAH，由于骨性伪影的影响，有时CT也难以明确诊断^[3]。

FLAIR序列是一种自由水(脑脊液)呈低信号的重T2WI^[4]。SAH时血性脑脊液中蛋白含量增加，产生结合水效应及顺磁性效应，补偿了脑脊液的反转时间，使血性脑脊液的T1值缩短。由于FLAIR序列只抑制自由水(脑脊液)的信号，血性脑脊液的信号不能被抑制，所以SAH在FLAIR序列上表现为脑池、脑沟或纵裂池内呈明显高信号，且MRI具有较高的分辨率，对于少量局限性SAH，FLAIR序列也可以清楚显示^[5]。本研究中有12例CT检查阴性而FLAIR序列均表现为脑沟内条形高信号。在一组大样本不同病因引起的SAH病例的研究中，对部分急性SAH患者MRI图像进行盲读，结果显示FLAIR序列对急性SAH的敏感性达到了100%^[6]、96.9%^[7]，本研究结果与该文献相似。

根据FLAIR成像技术原理，正常脑脊液在FLAIR上表现为低信号，即脑沟、脑池及脑室内为低信号，脑组织呈相对高信号，髓质信号高于白质。除SAH外，有时可见侧脑室前角旁的正常脑白质由于脑脊液渗透室管膜下可呈高信号。另外，FLAIR显示蛛网膜下腔高信号还可见于重症化脓性脑膜炎、肉芽肿性脑膜炎、蛛网膜炎、脑膜转移性肿瘤、皮样囊肿破入蛛网膜下腔等疾病。结合病史及分辨高信号部位，对不典型病例可行MR增强扫描及抑脂技术有助于鉴别诊断。

本研究提示FLAIR序列对SAH的显示率97.5%明显高于CT(79.3%)，提示FLAIR序列对急性SAH的诊断较CT敏感。少量的急性SAH CT检查常无阳性发现，往往会漏诊^[8]。这是因为少量SAH时，红细胞很快被脑脊液稀释、溶解，蛛网膜下腔中的少量血液对X射线的衰减值极小，CT不能显示其差异。同时，由于在MRI上后颅凹没有骨性伪影的干扰，因此对于后颅凹的SAH，FLAIR的敏感性高于CT。

所以，对临床高度怀疑SAH的患者，CT检查未发现异常时，需行MRI包括FLAIR序列检查，以免漏诊。同时通过常规序列及头颅MRA与FLAIR序列的结合，不仅能够对SAH进行准确而全面地诊断，同时对于SAH原因的评估也具有重要的意义。