CT导引下胰腺穿刺活检是当今诊断胰腺诸多疑难病变的理想方法之一^{[1, 2]}。胰腺体积小，属腹膜后器官，周围有诸多大血管，穿刺路径可能经过胃肠道，穿刺难度大，影响穿刺成功率因素较多，为确保穿刺顺利进行，提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减少并发症，首先要熟练掌握CT导引胰腺穿刺操作步骤，不可忽视术前准备、术后观察处理重要性。笔者搜集2000年3月~ 2008年6月行胰腺穿刺活检21例，就具体应用总结如下。

1 资料和方法 1.1 一般资料

本组21例中，男性16例，女性5例，年龄35 ~ 70岁，平均年龄51.3岁，其中病灶位于壶腹胰头14例，头体交界处6例，体尾部1例。患者就诊的主要症状腹痛腹部不适9例，皮肤黄染8例，背痛3例，消廋1例。所有病例均经过B超、CT平扫及增强，其中5例行MRI平扫MR － CP及增强。所有病例用双盲法经两位高年资医师读片认为未见腹膜后、肝门区淋巴结肿大，椎体转移，确定为穿刺病例。同时患者体质能够耐受穿刺所需要的时间。

1.2 术前准备

① 好心理工作需要穿刺的病人大多都经过了B超、CT平扫和增强、常规MRI和MRCP等。但是对自己的病情仍然不能确诊，病人有严重的思想顾虑和悲观心理，要向患者耐心解释穿刺活检的重要性和成功率，详细解释病人提出的疑惑，介绍本科室开展穿刺的的成功经验，让病人有充分的心理准备。鼓励病人增强自信心，积极配合检查，忍受穿刺所需要的时间和不适等。②练病人的呼吸幅度，以平静呼吸末屏气为宜，直至训练到每次的呼吸幅度都一致即可。笔者经验深呼吸后屏气从扫描图像层面内容判断很难保持呼吸幅度一致。呼吸幅度不均是穿刺失败的主要原因之一。③精神过度紧张焦虑者术前给予5mg安定口服，咳嗽者给予镇咳剂^[3]。选择病人一般状况较好时确定为穿刺日。④有患者术前都要检查出凝血时间、凝血酶原、血小板计数以及心电图和血压等。术前6h食，4h禁水。并且排尿等。⑤刺前消毒CT室，准备好穿刺术用物品，穿刺针一定选用20 ~ 22G抽吸活检针。⑥备和检查急救用物品等，常规准备氧气、吸引器、急救药品等。

1.3 穿刺方法

应用philips tomoscan螺旋CT，美国COOK公司20 ~ 22G 15cm活检抽吸针，采用仰卧位，经前腹壁垂直分段进针法，穿刺路径可能通过胃肠等，参考以前的CT片以病灶中心上下复扫，选择显示病灶的最大层面设计为穿刺层面，选择穿刺点一定要避开胰腺周围的大血管，测量进针深度和方向，在穿刺针上做好进针深度的标记。常规消毒、铺孔巾、局部麻醉。穿刺时嘱患者吸气后屏气，与定位扫描时的呼吸幅度相一致。穿刺至预设深度时复扫证明针尖在病灶区开始行多点扇形采集病理组织。拔针后按压片刻包扎穿刺针眼，用沙袋或食用袋装盐加压。再次复扫了解穿刺后胰腺和胰周的改变情况。

1.4 穿刺后的观察

① 术后询问病人有无异常感觉，测量生命体征。②穿刺完毕复扫CT未见异常随即用平车将病人送回病房，协助其平卧休息24h，术后4h密切观察生命体征。腹部沙袋加压时间不少于6h^[4]，③病人交待术后的注意事项，如术后3d之内不可洗澡，24h之内不做剧烈活动，尽量减少咳嗽，保持大便通畅等避免用力增加腹压。④随诊1 ~ 3d，观察有无发热等感染征象。⑤患者饮食给予清淡、高蛋白、高维生素类食物，以便尽快恢复体质。

1.5 穿刺后并发症的处理

① 疼痛穿刺后部分患者有不同程度的穿刺点疼痛和活动时腹部不适、疼痛。绝大多数病人在1 ~ 2d内自行消失，无需特殊处理，疼痛剧烈者观察有无其他异常情况。必要时给予镇痛剂。②腹膜后血肿如果病人有持续性腹部不适、胀痛、背痛等症状，测量生命体征，警惕腹膜后血肿的可能。③化学性腹膜炎或胰腺炎穿刺时可能造成胰液外漏到腹膜腔导致化学性腹膜炎和医源性胰腺炎。观察病人有无腹痛以及疼痛的性质和程度，有无局部或全腹压痛、反跳痛、肌紧张等症状。④穿刺针道肿瘤种植文献报道胰腺穿刺针道的种植率为0.006%^[5]，从医学角度讲是无实际意义，如果病人提出该疑问，给其以耐心解释。

2 结果

21例均一次穿刺成功率100%，病理结果壶腹胰头癌13例，胆总管下端癌3例，慢性胰腺炎假囊肿2例，胰岛素细胞瘤1例，1例未能出具病理报告，2例回病房后诉有腹痛，未见腹膜后血肿等严重并发症。

3 讨论

既往多重视胰腺穿刺的具体操作过程，忽略术前术后工作，病人的积极配合是保证穿刺成功的前提，尤其是呼吸节律幅度一致性，增加术后观察意识和询问病理科取材是否符合要求。

CT导引下经皮细针胰腺穿刺活检术定位准确、损伤小、安全可靠、并发症少。成为胰腺疑难病症的诊断与鉴别诊断的必要方法。胰腺穿刺病理报告准确率80% ~ 94%^[6]本报道病理报告成功率95%。

胰腺体积较小，周围有门静脉、上腔静脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉等，穿刺前一定要行CT增强扫描，来确定胰腺的穿刺区和评价胰腺与诸多血管的结构关系。胰腺穿刺活检的难度大，必须在开展常规穿刺的基础上开展胰腺穿刺，熟练掌握胰腺的穿刺步骤。

总之，熟练掌握CT导引胰腺穿刺操作要领，同时认真做好术前准备、术后观察处理也是提高穿刺成功的必不可缺少的。