近年来，人群中不孕症的发生率逐年上升，因子宫和/或输卵管因素所致的不孕占了女性不孕原因的1 /4。子宫输卵管造影(HSG)在探索女性不孕症的机制及指导诊断、辅助治疗等方面发挥了巨大的作用。但HSG是一种近台操作技术，需在X射线透视监控下完成，由于操作时间较长，医患双方接受的X线辐射剂量较大，故探索既可减少X射线辐射，又可提高诊断质量的有效方法具有重要的现实意义。笔者试图通过回顾性地对比分析340例不孕症患者采用数字化方法和普通方法进行子宫输卵管造影的情况，探讨数字化子宫输卵管造影在提高妇女不孕症的诊断质量及降低医患X射线受照剂量方面的价值。

1 资料与方法 1.1 数字组临床资料 1.1.1 一般资料

材料来自2008年1月~ 2010年7月就诊于我院妇科的不孕症患者170例。年龄范围25 ~ 41周岁，平均年龄(26.6 ± 5.2)岁; 不孕时间2 ~ 15a不等，平均不孕年限(3.1 ± 1.3) a。原发性不孕71例(占41.76%)，继发性不孕99例(占58.24%)。170例患者中曾患慢性盆腔痛者61例(35.88%)，有人流或药流史者37例(21.76%，占继发不孕的37.37%)，有阴道炎史者21例(12.35%)，月经失调者22例(12.94%)，抗精子抗体阳性者16例(9.41%)，宫外孕史者12例(7.06%，切除一侧输卵管5例，药物保守治疗4例，腹腔镜开窗术3例)，有合并症者10例(5.88%，附件肿物2例，宫颈赘生物1例，子宫肌瘤3例，多囊卵巢4例)，不良孕产史者9例(5.29%)，结核性胸膜炎或腹膜炎病史者3例(1.76%)、有腹腔或盆腔器质性病变手术史者2例(1.18%)。

1.1.2 造影设备

① GE公司多功能遥控数字X射线机(Precision Tthunis 800 +); ②日本富士CR处理系统; ③FUJIFILM (富士) 4000激光干式打印机、激光胶片; ④硅胶气囊双腔导管; ⑤造影剂:碘帕醇10 ~ 20 ml等。

1.1.3 造影方法

患者无手术禁忌症，月经干净3 ~ 7d，术前3d禁性生活，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg及一次性口服地塞米松750mg。患者排空膀胱尿液后取膀胱截石位，无菌操作下经阴道向宫腔内插入硅胶气囊双腔导管，越过子宫颈内口后，注入3.0 ~ 4.0ml 0.9%的生理盐水形成水囊固定导管。定位后用GE公司多功能遥控数字X射线机(Precision Tthunis 800 +)拍第1张片，了解盆腔内有无影响诊断的钙化点或异物。注射器抽取碘帕醇20ml排出气体，并将导管充满碘帕醇(避免空气进入宫腔造成充盈缺损的假象)后缓慢注入造影剂，通过电视荧屏动态观察输卵管各段依次显影情况。刚显示子宫形态输卵管尚未显影时拍第2张片，见子宫、输卵管充盈至伞端时拍第3张片。充盈不满意者需适当增加造影剂压力，待子宫输卵管充盈满意后即停止注入。如果患者子宫体倾斜严重或子宫体与输卵管重叠较多，子宫体与输卵管显示不满意时，可转动患者体位，直至达到满意的显示。退出导管20 ~ 30 min后观察盆腔弥散情况，拍最后1张片。图像处理:全部图像均在电视监视下曝光采集，储存，经后处理技术，包括窗宽、窗位调节，边缘增强，正反像对比及图像放大，最后筛选出4 ~ 6幅图像由激光打印机打印在一张胶片上。

1.2 普通组临床资料 1.2.1 一般资料

材料来自2001年1月~ 2007年12月就诊于我院妇科的不孕症患者170例。年龄范围24 ~ 45周岁，平均年龄(28.4 ± 4.9)岁; 不孕时间2 ~ 16a不等，平均不孕年限(2.9 ± 1.5) a。其中病因属原发性不孕者58例(34.12%)，属继发性不孕者112例(65.88%)。有人流或药流史者41例(24.12%，占继发不孕的42.71%)，有阴道炎史者28例(16.47%)，月经失调者19例(11.18%)，抗精子抗体阳性者18例(10.59%)，宫外孕史者14例(8.24%，切除一侧输卵管7例，药物保守治疗4例，腹腔镜开窗术3例)，有合并症者12例(7.06%，附件肿物4例，宫颈赘生物1例，子宫肌瘤4例，多囊卵巢3例)，不良孕产史者11例(6.47%)结核性胸膜炎或腹膜炎病史者4例(2.35%)、有腹腔或盆腔器质性病变手术史者3例(1.76%)。

1.2.2 造影设备

① ZS50 X射线机; ②普通胶片; ③硅胶气囊双腔导管; ④造影剂: 40%碘化油5 ~ 10 ml等。

1.2.3 造影方法

术前准备、术后注意事项及置管过程大体同数字组。定位后用ZS50X射线机先进行盆腔透视，并拍第1张片，然后将40%碘化油缓慢注入宫腔，依次拍第2、第3张片，撤导管24 h后拍盆腔最后1张片，了解造影剂在盆腔内的涂抹状态。图像处理:将所拍图象经过胶片定影、漂洗后逐张洗出。

1.3 信息记录

两组患者在造影时均利用X射线机中的X射线曝光记录功能及07-CRX剂量面积乘积仪记录每个受检者的X射线曝光时间、受照剂量等相关信息。

1.4 图像质量的评价

所有图像由2名经验丰富的放射科医师和2名高资历技师进行分析评价，对两组检查所得图像进行比较，按图像质量分为优、良、差三等，分析各组图像之间的分辨率、诊断结果的正确率等，综合评价并记录结果。

2 结果 2.1 数字组与普通组临床一般资料比较两组比较

差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

2.2 数字组与普通组X射线影像比较

数字组子宫、输卵管正常者分别为90例(52.94%)、95例(55.88%); 异常者分别为80例(47.06%)、75例(44.12%)。普通组子宫、输卵管正常者分别为94例(55.29%)、92例(54.12%); 异常者分别为76例(44.71%)、78例(45.88%)。将数字组与普通组子宫、输卵管及盆腔显示的异常X射线影像表现进行比较，结果显示:数字组与普通组在子宫形态、宫腔占位、宫腔憩室、宫颈粘连、宫颈松弛、子宫间质及盆腹腔静脉(淋巴)逆流显影及输卵管间质部梗阻、峡部梗阻的显示方面没有显著性区别(P＞0.05)，而在子宫倾斜角度、宫腔粘连(尤其是宫角粘连)、输卵管间质部狭窄，壶腹部梗阻、伞部梗阻、盆腔炎症等显影方面，数字组明显优于普通组(P＜0.05)。

2.3 图像质量的评价结果

通过对两种摄影系统所采集到的影像资料的分析，结果显示数字组获得的影像质量要好于普通组获得的影像质量，图像清晰，无伪影，噪声小(P＜0.05)。见表 1。

2.4 两种X射线检查设备的X射线剂量比较 2.4.1 X射线曝光时间比较

两种X射线检查设备的间断曝光时间见表 2。数字组X射线间断曝光时间明显减少(P＜0.05)。

2.4.2 两种检查时的病人剂量

采用07-CRX剂量面积乘积仪，记录每位病人检查时的受照剂量(包括透视和拍片总的剂量)，结果见表 3。数字组与普通组相比，病人的受照剂量平均降低50.3%。

3 讨论 3.1 数字化子宫输卵管造影在不孕症检查方面的优势分析

我院以前采用的ZS50X射线检查机，为模拟技术成像，图像分辨率低，图像质量无法保证，并且所摄胶片数量较多，通融性较差，重拍率相对较高，胶片的保存由于受到定影、漂洗不彻底的影响，图像质量会随保存周期延长而逐渐下降。CR系统是使用可记录并有激光读出的X线成像信息的成像板作为载体，要经过X射线曝光及信息读出处理，最后成为数字式平片影像，它可使常规X射线摄影的模拟信息直接转换为数字信息，提高了图像分辨显示能力。另外还有以下几个方面的特点: ①高清晰透视下动态观察，可直接看到宫腔和输卵管的充盈情况，同时可随时根据需要增减造影剂剂量。②比传统的X射线电视透视摄影速度快、对比度好、密度分辨率高^[1]。③可自动改变患者体位观察摄片，避免普通X射线子宫输卵管造影的盲目性，更便于观察子宫与输卵管重叠影像，数字减影功能可以消除盆腔中肠道及其他组织的伪影，有助于辨别输卵管的形态和走形^[2]。④多幅造影片可打印在一张片子上，有利于对比分析和诊断，明显降低了成本，节约了资源。⑤采用干式打印，计算机存储，图像清晰，质量高，减少了人为因素对图像质量的影响，且即使胶片丢失亦可从计算机中调出原始图像，方便、准确、可靠。在不孕患者的子宫输卵管造影检查中，数字化子宫输卵管造影能更清楚地显示子宫腔、输卵管的发育情况及输卵管的形态改变、蠕动变化、走行异常、密度异常、边缘毛糙、管腔狭窄阻塞、输卵管周围及腹膜粘连导致的涂抹异常，对输卵管的功能作出正确判断。由于输卵管结构特性，造成了输卵管在显影时前后重叠的几率增大，而数字化子宫输卵管造影在记录、显示输卵管各段情况时更能客观、准确观察到细小的病变部位，甚至能清晰地显示输卵管细小的狭窄和痉挛等情况，从而大大的提高了影像诊断率^{[3, 4]}。另外，结合多体位检查还可以观察造影剂在盆腔内的分布情况，确定病变部位，提供输卵管周围粘连的低创伤性、简便和可靠的诊断线索^[5]，推断出不孕症的病理、病因的变化，为影像诊断及临床治疗提供可靠的依据，显示了数字化子宫输卵管造影术在子宫输卵管造影的价值。

3.2 数字化子宫输卵管造影在降低病人剂量等方面的分析

ZS50X线检查机X射线输出量大，而采用数字化X射线成像设备在保证X射线成像质量同时，可以大幅减少X射线对患者的辐射剂量，由表 2、表 3可以看出，数字组X射线间断曝光时间为35 ~ 200s，平均(75 ± 13.5) s，与传统X射线透视相比，曝光时间明显减少。数字组病人的受照剂量最小9.2mGy，最大45.4mGy，平均(20.8 ± 6.5) mGy，与普通组相比，平均降低50.3%。这是因为数字化X射线成像设备有以下优势: ①有良好的图像冻结功能，可保留停止透视前的最后一帧图像于显示器上，检查者可从容观察造影图像而无需持续透视，图像冻结功能允许检查者采用间断透视方式作子宫输卵管造影检查，从而缩短X射线曝光时间，大大减少了X射线对医生和患者的辐射^[6]。②可根据需要随时存储透视图像，无需点片，也可减少X射线曝光时间^[7]。③DR的平板探测器明显降低了曝光参数，能有效的减少患者的辐射剂量，最大程度的降低了受检者的辐射损伤，通常在患者表面测量的X射线剂量只有常规摄影的1 /2。另外，数字化子宫输卵管造影所使用的造影剂粘稠度低，易通过管腔，造影检查可在短时间内完成，不需要24h后复查，节约了时间，患者及医生均可少受X射线辐射。

3.3 数字化子宫输卵管造影在造影剂选择方面的的优势分析

40%碘化油是多年来传统的子宫输卵管造影剂，因为是油剂，注射时有压力，可起到诊断和部分治疗作用。但是，碘油造影确定通畅时间长，需24 h，部分患者腹痛明显，碘油在体内吸收缓慢，存留时间较长，可引起慢性炎性肉芽肿，如逆流入静脉可导致血管栓塞等并发症。由于碘油为脂溶性，不溶于水，粘度大，弥散缓慢，不易通过狭窄管腔，易造成影像诊断的假阳性结果，24 h后才能观察盆腔弥散涂布情况，延误治疗时间，增加受检者往返和经济上负担。如不通者需过1个月经周期后再行进一步检查及治疗，影响诊疗。故碘油造影使用者越来越少，接近淘汰范围。碘帕醇注射液是一种非离子造影剂，有以下优点: ①检查时间短，弥散快，可以扩散到输卵管及粘膜微小病灶，有利于早期发现微小病变。②水溶性造影剂本身可行血管内注射，即使造影剂反流入血管也不会发生血管栓塞的危险，而且粘稠度低，易通过管腔，吸收快，由肾脏排出，一般在1 ~ 3 h都能吸收排出体外，不会造成肺栓塞，肉芽肿性药物粘连及假阳性。③影像对比度好，图像清晰。④低刺激、相对低渗、稳定和不产生代谢产物排泄，比较安全，过敏反应发生率低。

总之，数字化子宫输卵管造影不仅更全面、客观、实时、准确地观察子宫、输卵管的形态、功能变化及病变部位，为影像诊断及临床治疗提供很好的依据，而且可大大减少医患所受的X射线辐射，其方法的进一步改进，设备的进一步更新，诊疗作用的深入探索，如何与临床配合仍是值得探讨的新课题。