炎性乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌, 发病率约占乳腺癌的1%~6%^{[1, 2]}, 恶性程度高, 发展迅速, 预后差。笔者回顾性研究了经手术病理证实的炎性乳腺癌14例患者的钼靶X射线表现、高频超声表现及其病理特征, 旨在确定炎性乳腺癌的影像表现和临床病理的相关性。

1 材料方法 1.1 一般资料

收集我院2007年8月~2010年11月份乳腺癌患者116例, 其中14例经手术病理证实为炎性乳腺癌, 均为女性, 单侧发病, 年龄32~65岁(平均年龄45岁)。14例患者均以乳腺红肿增大就诊, 体检所见:14例患者均可见患侧乳腺红肿, 乳腺局限性增大或弥漫性增大, 其中11例出现橘皮样改变, 10例病变同侧腋下可扪及肿大淋巴结。所有患者均常规行胸片、腹盆腔超声检查及同位素骨显像检查, 结果均未见转移征象。

1.2 影像检查

14例患者分别行乳腺钼靶和超声检查。乳腺钼靶检查均采用美国GE公司DMR+乳腺钼靶X射线机, Kodak公司增感屏及Kodak Directview CR 950 CR处理器。全部病例双侧乳腺摄常规轴位及内外侧斜位, 其中2例(因腋下触及肿大淋巴结而侧斜位片上未见明确显示)加摄腋下位。全部病例乳房切除术前均进行经皮穿刺活检, 术后标本行病理学检查。乳腺超声检查均采用GE公司LOGD5PRO超声诊断仪, 高频探头7.5Hz。

1.3 判定指标

X射钼靶影像分析指标分别包括:肿块(有、无)、边界(清或不清)、钙化(有、无)、淋巴结肿大(有、无)等; 超声观察指标包括:肿块(有、无)、皮肤及皮下组织增厚(有、无)、淋巴管有扩张(有、无)、腺体结构紊乱(有、无)、回声不均(有、无), CDF Ⅰ:血流信号分布异常(有、无)。

2 结果

结果见表 1, 表 2。

表 1、2中, 14例患者钼靶和超声同时可见肿块者3例, 与临床体检中一致者3例, 其中没有临床未发现而钼靶发现的病例; 其中临床未发现而超声发现2例, 肿块平均大小2.5cm; X射线钼靶检查出现最多的异常征象为乳腺皮肤增厚, 为12例(86%), 超声检查出现最多的异常征象为皮肤的增厚13例(93%);

3 讨论

炎性乳腺癌较少见, 1924年Lee和Tannenbaum首先使用了炎性乳腺癌这一概念, 炎性乳腺癌为临床及X射线诊断名称而非病理诊断。炎性乳癌是一种特殊类型的"弥漫型癌", 占乳癌的5%^[1], 是一种分化低的乳癌, 多发生于年轻妇女, 其病重、进展快、恶性度高。因其癌细胞弥漫性生长, 广泛侵犯表皮层淋巴管及皮下组织形成栓塞性的未分化癌, 所以临床表现皮肤肿胀呈暗红色, 部分或全部乳房受累, 皮肤呈橘皮样改变, 早期即可向腋下及锁骨上淋巴结转移, 预后很差。

3.1 炎性乳腺癌的钼靶表现与其病理基础

炎性乳腺癌的最常见影像表现为皮肤增厚(本组84%), 增厚程度不一, 通常是乳房越小, 增厚比较明显。Wilson等^[3]报道乳房皮肤正常厚度不会超过2.5~3 mm。在钼靶片上, 炎性乳腺癌的皮肤增厚从乳房的下象限开始明显, 然后迅速发展为整个乳房弥漫性皮肤增厚。可以鉴别其他乳房炎性疾病和硬化癌的局限性皮肤增厚。皮肤增厚可以导致乳房密度增加, 而基质部粗糙改变的病理基础为肿瘤浸袭, 以及淋巴管, 毛细血管和表皮静脉的阻塞。炎性乳癌的X射线直接征象(肿块或恶性钙化)出现率报道不一, 本组有3例见肿块, 其中1例并恶性钙化; 有4例见恶性钙化而无肿块。本组报道中炎性乳腺癌约占12%, 其中浸润性导管癌10例, 乳头状癌2例, 粉刺型管内癌1例, 髓样癌1例。炎性乳癌独具的病理特点是乳腺及皮肤组织内大量淋巴管癌栓形成^[2]。本组14例中经手术病理发现13例患者皮肤淋巴管网有癌细胞, 并有血管淋巴管侵犯, 约占93%。本组病例大部超声表现均符合其病理改变。组织病理:临床检查为乳腺局部皮肤红肿热痛, 可伴有乳腺红肿及片状水肿和橘皮样改变; 镜下可见异型癌细胞浸润, 多呈弥漫性浸润, 可见淋巴管癌栓。

3.2 超声表现及其优越性

在本组病例中, 超声显示6例有不同程度患侧乳房皮肤及皮下组织增厚、淋巴管有扩张、腺体结构紊乱、增厚、层次不清、回声不均, CDF Ⅰ:血流信号分布不均, 方向不一。腋下超声检出肿大的淋巴结4例, 合并锁骨上淋巴结肿大1例, 淋巴结大小3.5cm × 1.6cm。淋巴管扩张10例。超声对Ⅱ和Ⅲ级淋巴结尤其有价值, 这些淋巴结在腋窝的顶部, 胸肌的后面, 不能触摸到, 其超声表现和Ⅰ级淋巴结一致。检查腋窝淋巴结, 超声比触摸和钼靶都要敏感, 如本组的淋巴结受累, 钼靶就是过低评价。显示皮肤和胸肌的侵犯, 超声也比钼靶优越(本组有2例超声显示胸肌的侵犯。在手术前, 钼靶是不可能显示紧贴胸壁肌肉结构的乳腺癌病灶的大小和范围。如果乳腺癌向表面延伸, 侵犯胸大肌, 导致胸大肌部分后缘移位而不能确认。因此, 术前的肿瘤范围的准确定位对手术是很关键的。在本组, 钼靶是不可能提示这方面的信息。CT和MR也可以显示乳腺癌的胸壁侵犯, MR比CT更加优越。Morris等报道了19例乳腺癌的胸壁肌肉侵犯:在MR上呈肌肉强化表现, 为100%的准确性^[4]。

3.3 炎性乳腺癌与乳腺炎鉴别

前者发生于任何年龄, 呈肿块和浸润型, 局部结构扭曲, 可有分叶状毛刺状改变, 病变密度较炎症更高, 周围组织与腺体呈渐移性改变, 边缘不清晰, 无水肿环, 乳腺疼痛明显, 后者多见于年轻女性, 常发生在哺乳期, 多发于乳晕后中央大导管区, 常伴有皮温升高, 白细胞升高, 抗炎治疗效果明显^[5]。总之, 炎性乳腺癌是一种高度恶性的肿瘤, 病程进展迅速, 呈局部浸润性特征, 预后较差^[3]。孤立的炎性体征是强烈提示炎性乳腺癌的临床表现。炎性乳腺癌的钼靶表现包括皮肤和基质增厚, 或和乳腺弥漫性密度增加, 有或无合并肿块, 或和恶性类型的微小钙化。超声不仅可以显示被水肿隐藏的肿块, 而且进一步证实皮肤和胸肌侵犯与腋窝受累。因此炎性乳腺癌的影像表现和其临床病理是密切相关的。