骶尾部除了椎管及椎管内马尾终丝重要结构外, 还具有复杂的盆底肌肉筋膜间隙, 术中易发生出血或骶神经损伤。因此MRI对骶尾部肿瘤进行早期诊断及评估是十分重要的。笔者就本院2004年5月~2008年5月间经临床手术、病理证实的39例骶尾部肿瘤影像学表现作一总结, 探讨骶尾部肿瘤的鉴别诊断思路。

1 材料与方法 1.1 临床资料

骶尾部肿瘤共39例, 男20例, 女19例, 年龄1d~82岁(平均47岁)。病史最短为出生后1d, 最长达20a。出现不同程度腰腿痛, 以腰骶部疼痛为主, 可出现会阴部烧灼感、感觉减退, 大小便障碍, 下肢肌力、感觉减退, 可伴间歇性跛行、下肢放射痛。

1.2 影像学检查

39例采用GE 0.2T及1.5T磁共振扫描, 行腰椎、骶髂关节或盆腔常扫描, 矢状位、冠状位或横轴位, 20例MR平扫, 19例MR平扫加增强, 造影剂为北京北陆药业股份有限公司钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA), 剂量为0.2ml/kg体重。部分患者采用GE螺旋Light Speed 16层螺旋CT扫描, 采用各部位常规扫描法, 层厚和层间距3~10 mm。

2 结果

39例骶尾部肿瘤中良性肿瘤共23例, 恶性肿瘤共16例, 一般资料与MR表现对照见表 1。

3 讨论 3.1 骶尾部肿瘤的分类

骶尾部肿瘤种类繁多, 主要有骨起源和非骨起源肿瘤两大类。骶骨肿瘤又分为原发性和继发性肿瘤。其中良性肿瘤包括骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨样骨瘤、骨母细胞瘤、血管瘤等; 恶性肿瘤包括脊索瘤、淋巴瘤、转移瘤等。非骨起源肿瘤包括脊髓神经及附属结构起源、间叶组织起源、脉管系统起源、造血系统起源、胚胎组织细胞起源肿瘤及脂肪类肿瘤^{[1, 2]}。

3.2 骶尾部肿瘤的鉴别诊断要点

肿瘤定位, 明确病变与椎管关系, 特别是椎管内髓内与髓外, 及硬膜下与硬膜外的鉴别, MR对肿瘤定位鉴别有重要价值^[3]。总体上骶尾部髓内肿瘤少见, 本组中无此类病例。

骶骨形态改变与否, 特别是骨质受压与骨质破坏的鉴别; 骨质受压呈弧形切迹, 边缘清晰锐利, 骨质破坏边缘模糊。参考骶骨受累节段对鉴别诊断有一定帮助^{[4, 5]}。动脉瘤样骨囊肿、骨样骨瘤多以椎体后部附件受累多见。骶尾区神经源性肿瘤多见于骶骨上部, 骨巨细胞瘤好发于骶骨上部、椎体前部附件, 可累及骶髂关节并跨关节面生长; 脊索瘤多以S3-5多见。畸胎瘤按位于盆腔内至臀部皮下病变大小比例不同分为四型^[1], 除非合并先天发育异常, 一般不伴骶管累及及骨质破坏。

肿瘤强化程度、质地均匀与否; 表皮样囊肿及皮样囊肿质地不均, 但无强化或轻度边缘强化^[6]; 神经鞘瘤容易坏死囊变而质地不均匀, 增强亦明显不均匀强化。神经节细胞瘤轻度到明显强化, 程度不一^[3]。明显软组织块伴不均匀强化多提示恶性肿瘤。

软组织肿块伴骨质破坏者鉴别有一定难度, 可从以下几方面加以鉴别:①椎体骨质破坏程度与软组织肿块大小比例^[7]; ②有无硬化边、钙化、骨性或纤维性分隔^[8]; ③有无强化及强化特点^[9]; ④中心性或偏心性生长方式, 是否累及骶髂关节。骨巨细胞瘤多偏心性生长, 累及骶翼、骶髂关节; 有文献认为包绕骶髂关节生长但髂骨不受累是骨巨细胞瘤的特征表现^[7]。

参考骶尾部肿瘤的发病频率及好发年龄、性别。一般而言, 年轻者偏良性, 年长者偏恶性。神经源性肿瘤好发于40岁左右女性, 骨巨细胞瘤多见于20~40岁女性, 转移瘤、脊索瘤多见于45岁以上, 脊索瘤年龄更偏大, 以40~70岁男性多见^{[4, 9]}。

3.3 特性

MRI具有良好的软组织分辨率, 能够三维成像, 比X射线、CT更适合于骶尾部病变的细致观察。本文中骶尾部肿瘤是指骶尾椎及邻近软组织病变为主的病变, 来源于直肠、子宫附件、膀胱等盆腔肿瘤不在本文中讨论。尽管部分不典型骶尾部肿瘤在临床实践中鉴别仍有一定困难, 依赖于病理活检, 本研究旨在从病例及文献中总结经验, 引导鉴别诊断思路, 从模式图中得到启发, 提高MR影像诊断水平。骶尾部肿瘤MRI表现的细致分析, 结合患者性别及年龄等方面综合分析, 对骶尾部病变诊断及鉴别诊断有重要价值。