乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，据统计，其发生率约占全身各种恶性肿瘤的7% ~ 10%^[1]，在妇女中仅次于宫颈癌。乳腺癌易发生骨转移，顽固的转移癌骨痛严重影响患者的生活质量。放射性核素⁸⁹Sr治疗转移癌骨痛的毒副作用小，有较好的应用前景。全身骨显像可以完整、直观地反映治疗效果及病灶变化，但容易出现假阳性^[2]。本研究对73例乳腺癌骨转移患者，在⁸⁹Sr治疗前后进行全身骨显像及血清骨特异性碱性磷酸酶(B-AKP)测定，以观察疗效，评估预后。现将结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

乳腺癌骨转移患者73例，女性，年龄42 ~ 82岁，中位年龄50.5岁。原发病灶均经病理检查证实。所有患者均行外科切除术及常规化疗。全身骨扫描均提示骨转移，且伴有不同程度的骨痛。

1.2 适应证

全身骨显像于骨痛部位可见^99mTc-MDP(亚甲基二膦酸盐)异常浓聚; 患者主诉骨痛，经化疗和放疗无效; 白细胞(WBC)＞3.0 × 10⁹/L，血小板(PLT)＞90 × 10⁹/L; 停止放疗及化疗1个月以上; 治疗前停止钙治疗。

1.3 ⁸⁹Sr治疗方法

⁸⁹Sr Cl₂注射液由上海科兴药业公司购进，为无色澄清液体，无菌、无热原。注射剂量为148 MBq(4 mCi)/人次，由肘静脉一次性注射。根据病情及第一次疗效确定是否再次治疗。本组73例中有65例治疗1次，6例治疗2次，2例治疗3次。

1.4 显像方法

治疗前及治疗后半年内进行全身骨显像。采用GE公司MPR型SPECT仪，探头配置低能高分辨型准直器，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128 × 128，Zoom 1.0 ~ 1.5。静脉注射^99mTc-MDP 1110 MBq，3 ~ 4 h后进行全身前位和后位扫描，扫描速度25 ~ 30 cm/min，必要时进行局部静态显像。检查前嘱患者膀胱排空，以减少膀胱对影像的影响。因疼痛不能卧床者，先予注射镇痛药物。

1.5 B-AKP测定

治疗前1周及治疗后3个月左右，抽取外周血2 ml，分离血清。AKP诊断试剂盒由北京中生公司购进，所用仪器为日立公司7170-A全自动生化分析仪，所有操作按说明书进行，正常参考范围为9.5 ~ 16.8μg/L。

1.6 资料分析

① 根据全身骨显像结果，采用Soloway分级标准^[3]，根据骨病灶的数目及显影情况，将骨显像分为4级: 0级，正常骨显像或良性病变; 1级，转移灶1 ~ 2个; 2级，转移灶3 ~ 5个; 3级，转移灶在5个以上。治疗前后病灶数目的变化采用配对t检验。②利用感兴趣区(ROI)技术，勾画骨骼病灶，计算病灶与临近正常骨骼的摄取比值(T/NT比值)，T/NT比值的变化采用t检验。③治疗前后患者血清B-AKP的变化采用t检验。④B-AKP检测值与相应转移灶的数目之间进行相关分析。

1.7 毒副作用

治疗前和治疗后1周、1个月、3个月，取静脉血检查血常规，WBC和PLT的变化采用t检验。

2 结果 2.1 病灶减少

全身骨显像治疗前，73例患者均存在骨转移灶，病灶数目为1 ~ 36(8.6 ± 7.4)个，共618个病灶。治疗后，病灶消失者9例，减少者38例，无明显变化18例，8例治疗后病灶增多; 病灶数为0 ~ 34(3.8 ± 6.7)个，共349个。治疗前后骨显像变化见表 1。统计学检验表明，治疗后病灶数目明显减少(t = 4.079，P＜0.01)。

2.2 T/NT比值

治疗前病灶表现为浓聚灶(热区)者63例，占86.3% (63/73)，T/NT比值为1.12 ~ 15.38(5.36 ± 4.67); 3例放射性稀疏区和其余7例放射性缺损(冷区)，该10例T/NT比值为1.14 ~ 2.05(1.24 ± 0.98)。治疗后仍存在骨转移灶的64例中，51例病灶为热区，占79.7% (51/64)，T/NT比值为1.39 ~ 16.47(3.48 ± 4.89)。7例为单发热区，4例为单发冷区，2例热区与冷区并存。治疗后热区病灶T/NT比值显著降低(t = 2.093，P＜0.05)。4例冷区病灶中，治疗后3例T/NT比值变化不明显，1例病灶消失。

2.3 B-AKP测定结果

治疗前，73例患者B-AKP浓度检测值为9.6 ~ 65.5(28.4 ± 14.8) μg/L，治疗后30例B-AKP值正常，其检测值为10.9 ~ 54.7(20.9 ± 11.7) μg/L，降低显著(t = 3.349，P＜0.02);热区病灶及冷区病灶患者B-AKP变化见表 2。

2.4 骨显像与B-AKP测定值的关系

治疗前后根据骨显像病灶数目，所有患者按0 ~ 3级分组，各组B-AKP检测值见表 3。除0级组与1级组之间B-AKP值无差异(t = 1.669，P＞0.05)外，其他各组随骨显像级别升高，B-AKP值增高，而且差异显著(P＜0.05)。治疗前后患者骨显像病灶数目为0 ~ 36个，其相应B-AKP值与病灶数目之间进行相关分析(r = 0.761，P＜0.01)。

2.5 骨显像与B-AKP的互补性

治疗后呈单发热区病灶7例，其中B-AKP正常5例，高于正常2例。经随访证实，B-AKP正常5例病情稳定，排除骨转移，B-AKP异常的2例在治疗后6个月复发，骨转移灶数目增多。治疗后B-AKP正常的30例中，有6例骨显像证实“冷区”病灶存在，随访证实为骨转移残留病灶。

2.6 毒副作用

注射后1周WBC及PLT开始降低，治疗后1个月降至最低，WBC降低幅度约27.6%，PLT降低18.6%，见表 4。其中21例仅轻微降低，而且血象仍处于正常范围。降至异常的52例中，经对症治疗后有43例在3个月时恢复至治疗前水平，治疗后3个月血象正常率为87.6% (64/73)。

3 讨论

乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，发病率仍在逐年增加，其死亡率占女性恶性肿瘤的8%^[4]。乳腺癌的骨转移以成骨型转移居多，首发症状大多为疼痛。⁸⁹SrCl₂治疗疗效持久，且更安全更可靠，可作为早期骨转移瘤患者的推荐药物^[5]。⁸⁹SrCl₂治疗的副作用相对较少，白细胞和血小板大多在治疗后2 ~ 4个月逐渐恢复到正常范围(如本组病例)，其血液学改变基本上呈可逆性，血液系统毒性反应温和^[6]。⁸⁹SrCl₂能预防和减缓骨痛的发生，难以预防和延缓新的转移灶的发生，但能推迟新的骨转移灶的出现^[7]。⁸⁹Sr具有亲骨性，注入体内后70%以上能集聚于骨，在骨转移瘤的浓聚量可高达正常骨的2 ~ 25倍^[8]。注射后90d，⁸⁹SrCl₂在骨转移灶内滞留量仍可有20% ~ 88%。其产生的β射线可对病灶集中照射，使瘤体缩小、破坏，骨皮质张力减低，并通过减轻溶骨作用而减少瘤体致痛物质的产生，达到止痛目的^[9]。对于⁸⁹Sr治疗前后病灶的变化，骨扫描被认为是最佳诊断方法^[10]。X射线片只有当局部钙的变化量＞30% ~ 50%，脱钙区＞1.5cm或出现明显的硬化区时，才可清晰显示病灶。CT能比X射线更清楚并早期发现骨转移瘤对软组织的侵犯程度和范围，但确定肿瘤的可靠性不如X射线。骨显像在探查恶性肿瘤骨转移的存在和范围方面具有很高的灵敏度，可比X射线早3 ~ 6个月或更长时间发现骨转移灶^[11]，同时能发现X射线、CT及MRI等检查范围以外的病灶，很少遗漏转移灶，检出率高，为肿瘤临床分期、治疗方法选择、预后判断及随访观察提供重要依据。本研究显示，全身骨显像不仅可以显示治疗前后病灶数目的变化，还可以显示病灶本身的代谢水平，治疗后由于病灶受到照射、破坏，大部分病灶骨盐代谢水平降低，摄取显像剂程度减轻，T/NT比值降低。然而，由于影响骨骼摄取显像剂的主要因素是骨代谢，其次是骨血流及交感神经状态等因素，因此骨显像的特异性不足，尤其显示单个浓聚灶的患者，并非都是骨转移，需借助其他生化检查与良性骨骼病变相鉴别。

B-AKP是较早应用于研究和监测恶性肿瘤骨转移的生化指标之一，经过长时间的考验，在骨转移患者中可以可靠地反映成骨活性^[12]。B-AKP由成骨细胞合成、分泌，当骨内磷酸钙沉积增加时，成骨细胞合成、分泌B-AKP增加，因此可以反映成骨性病变，可以更好地反映骨骼病灶的成骨细胞活性及骨盐代谢状况。本研究中，治疗后B-AKP值明显下降。尤其对于病灶ECT显像以热区表现的患者，更能显示治疗效果。治疗前后患者按骨显像病灶数目进行分级，各级B-AKP检测值随骨显像级别升高，B-AKP值逐渐增高，其差异存在显著性(P＜0.05)，这说明B-AKP是诊断骨转移的一个有效指标，其测定值高低与骨转移瘤病灶数目之间存在相关性。监测B-AKP不仅可以判断有无骨转移，B-AKP值的高低还可以反映恶性肿瘤骨转移的病变范围。由于B-AKP值与骨转移病灶之间存在相关性，对于乳腺癌骨转移患者，⁸⁹SrCl₂治疗后疗效监测应以骨显像与B-AKP测定结合进行。由于骨显像诊断骨转移假阳性率可能高达30%^[2]，对于治疗后临床症状改善，但骨显像阳性无相应改善表现者，应结合血清B-AKP检查，以免误诊。本研究治疗后骨显像单发病灶7例，难以确定是否为残留病灶，结合B-AKP测定证实5例为良性病变，患者病情稳定，排除骨转移。有报道显示，当骨骼病变中以成骨活动为主时，B-AKP会升高; 以破骨活动为主时，B-AKP则升高不明显^[13]。本研究治疗后有30例B-AKP值正常，但骨显像证实6例存在“冷区”病灶。故对于以破骨活动为主的骨转移病灶，血清B-AKP检查阳性率低，此时应结合骨显像，以准确评估疗效，指导临床治疗。