Graves病是甲状腺机能亢进症(甲亢)的最主要病因, 其发病率有逐年增高的趋势。在许多西方国家¹³¹I治疗Graves病已作为首选治疗方法, 在我国也有逐渐推广的趋势。但如何确定恰当的¹³¹I治疗量以获得最佳疗效, 一直是一个临床上困惑难解的问题。笔者收集了531例行¹³¹I治疗并按时随访的Graves病甲亢患者, 观察其¹³¹I治疗前甲状腺摄碘率与有效半衰期对预后的影响, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集1999年3月至2008年12月在本科确诊为Graves病并行¹³¹I治疗、按时随访的甲亢患者531例, 其中男124例, 女407例, 年龄(38 ± 11)岁。¹³¹I治疗前空腹口服¹³¹I 1.11 × 10⁵ Bg(3mci), 服后2 h进食, 分别于3、6、24、48、72 h测量甲状腺摄碘率与有效半衰期, 其中有22例患者因做甲状腺ECT检查, 未做72 h测量, 故未报有效半衰期结果。甲状腺摄碘率小于51%和、或有效半衰期小于3天的病例不予¹³¹I治疗。¹³¹I治疗后3、6、9、12月等随访时检测血清FT₃、FT₄、sTSH等。

1.2 ¹³¹I治疗用量

¹³¹I治疗用量(MBq)=计划量(MBq/g) ×甲状腺重量(g) ÷最高摄碘率(%), 计划量按每克甲状腺组织2.96~3.33MBq(即80~90μCi, 1 MBq=27.03μCi), 并结合年龄、病程、甲亢程度、¹³¹I有效半衰期上下浮动0.37 MBq/g甲状腺组织(0.37 MBq=10μCi), 甲状腺重量估算采用B超与触诊相结合。当计算所得¹³¹I治疗用量小于3.5mCi时按3.5mCi给予。当计算所得¹³¹I治疗用量大于8mCi时按8mCi给予, 以避免严重胃肠道反应与甲状腺危象的发生。

1.3 疗效判定

"无效"指¹³¹I治疗后血清FT3、FT4未明显下降或一度下降又很快回升、甲亢症状体征明显者; "好转"指¹³¹I治疗后血清FT₃、FT₄明显下降、甲亢症状体征明显减轻、少量抗甲状腺药物即可控制良好者; "痊愈"指¹³¹I治疗后停用抗甲状腺药物3个月, 血清FT₃、FT₄、sTSH均保持正常水平, 无临床症状体征者; "甲减"指血清FT₄降低, sTSH升高, 需替代治疗者。近期预后界定为¹³¹I治疗后12个月时的病情转归。

1.4 统计学处理

运用SPSS13.0版软件包进行统计学处理, 计数资料的比较选用卡方检验。

2 结果 2.1 摄碘率高峰值对预后的影响(表 1)

表 1显示甲状腺摄碘率高峰值越高, 未愈比例越高。高峰值最高组痊愈比例最低, 高峰值最低组甲减发生比例最高。其中(70~51)%组所有未愈病例的高峰值均在(70~60)%, 而甲减病例及痊愈病例的高峰值则分散分布于(70~51)%。6例无效病例中摄碘率高峰值在(100~91)%的2例, 在(99~81)%的4例。

2.2 高峰时间对预后的影响(表 2)

表 2显示高峰值出现的越早, 未愈比例越高, 甲减发生比例越低。高峰值在3h组未愈比例高达43.8%, 远远高出6、24h组, 而甲减发生比例(6.2%)与痊愈比例(50%)远远低于6、24h组。6例无效病例出现24h组4例, 6h组2例。

2.3 有效半衰期对预后的影响(表 3)

由表 3可见有效半衰期最长组痊愈比例最低, 仅51.6%, 未愈比例最高, 达33.7%;有效半衰期小于4d组未愈比例也较高(达30.1%), 但甲减发生比例最低(6.0%), 痊愈比例63.9%, 仅次于4.9~4.0d组的64.5%。4.9~4.0d组痊愈比例最高, 未愈比例最低(21.1%), 甲减发生比例也比较低。

3 讨论

¹³¹I治疗Graves病方法简便、安全有效、经济实用, 已得到医学界的公认。但如何确定恰当的¹³¹I治疗量以获得最佳疗效, 一直是临床上困惑难解的问题。目前¹³¹I治疗甲亢的方法有:小剂量固定用法、大剂量(切除)用法、标准等级剂量法、最适剂量(个体计算)法和高精确剂量法^[1], 但即使是后两种方法也未取得预期的满意疗效。目前临床以最适剂量法应用最广泛, 本文531例病例均采用此法。

个体最适¹³¹I治疗剂量计算过程中, 甲状腺摄碘率与有效半衰期是唯一可精确计算的因素, 应最大程度掌握其对疗效的影响。本文表 1显示甲状腺摄碘率高峰值越高, 未愈比例越高, 高峰值(100~91)%组痊愈比例最低(57.1%), 高峰值(70 ~51)%组甲减发生比例最高(达23.6%)。分析其原因可能是由于摄碘率用检查剂量和治疗剂量相差几千倍, 二者的¹³¹I代谢动力学也不完全相同^[2], 可能存在微量¹³¹I摄取率高峰值越高和越低时, 其与治疗量¹³¹I摄取率差别越明显, 从而导致理论计算的¹³¹I治疗剂量达不到预期的效果。由此认为, 对于甲状腺摄碘率高峰值> 90%或＜70%者, 可适当增加或减少每克甲状腺组织的¹³¹I计划量。

由表 2可见高峰值出现的越早, 未愈比例越高, 甲减发生比例越低。高峰值在3h组未愈比例高达43.8%, 远远高出6、24h组的27.6%、27.1%, 表 3示有效半衰期小于4d组未愈比例也较高(达30.1%), 但甲减发生比例最低(6.0%)。说明131 I对甲状腺滤泡细胞的破坏作用需要一定的时间, 所以高峰值在3h者或有效半衰期小于4d者疗效较差, 可以通过适当增加¹³¹I治疗量提高疗效, 但增加幅度因人而异, 很难确定恰当的标准, 还可以服用碳酸锂后择期行¹³¹I治疗。有学者研究结果显示碳酸锂可延长有效半衰期^[3]。

表 3显示有效半衰期最长组痊愈比例最低, 仅51.6%, 未愈比例最高, 达33.7%, 可能也存在微量¹³¹I有效半衰期越长, 与治疗量¹³¹I有效半衰期差别越明显。还可能与¹³¹I作用于甲状腺滤泡细胞达一定的天数后, 滤泡细胞受射线照射处于休眠期, 对¹³¹I作用的敏感性明显降低有关。由此可推断, 表 3中(4.9~4.0) d组疗效相对最好, 说明(4.9~4.0) d是¹³¹I对滤泡细胞破坏最明显、敏感性也相对最高的时间。

由表 1~3可见, 6例无效病例均出现于摄碘率高峰值很高或较高组, 高峰值多数不前移, 少数前移至6h, 有效半衰期出现于(6.9~4.0) d。分析认为可能有两个主要原因, 其一, 摄碘率高峰值太高, 微量¹³¹I与治疗量¹³¹I代谢动力学差别较大; 其二, 患者甲状腺滤泡细胞亢进程度高, 细胞增生程度大, 对射线耐受性大有关。