本研究目的在于通过对非小细胞肺癌病人术前临床分期(CTNM)与术后病理分期(PNM)进行分析比较, 进一步阐述CT术前临床分期的准确度和敏感度, 分析CT术前分期与外科病理分期差别的原因, 为肺癌的临床治疗方案的制定提供更为准确的依据, 提高治疗前评估的可靠性。
1 材料与方法 1.1 一般资料与检查方法回顾性地分析了我院2007年7月~2008年12月间经手术治疗的非小细胞肺癌病例90例, 患者均有完整的术前胸部CT检查, 详细的手术记录以及术后病理。90例患者中男性60例, 女性30例, 年龄31~75岁, 平均年龄63岁, 病理诊断为鳞癌35例, 腺癌24例, 腺鳞癌4例, 细支气管肺泡癌20例, 大细胞癌1例, 其他6例。病人入院后均详细询问病史及进行全面体格检查; 所有病例均进行了术前胸部平片、胸部CT平扫及增强CT扫描。根据需要选用纤维支气管镜、腹部B超、同位素扫描等检查。所有病例的CT检查均采用螺旋CT机.(机器型号:Philips Secure CT)进行胸部螺旋扫描, 扫描范围从肺尖至肾上腺。扫描参数:电压120kV; 电流250m A。平扫方法是层厚10mm、层间距10 mm, 对小病变或病变不明确的部位, 采用薄层扫描, 层厚3~5 mm, 层间距3~5 mm。增强对比剂用优微显, 总量按1.5ml/kg, 采用高压注射器经肘静脉注射。原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)、远处转移(M)分类的CT影像指标根据分类指标和分期标准进行术前临床分期(CTNM)。CT判断淋巴结有无转移的标准以淋巴结短径> 1cm为正常和异常的界限。通常由影像科三位专业医生中的两位分别阅片, 之后共同讨论得出一致的结果作为CT影像结果。
1.2 入选标准肺癌切除手术, 病理类型为非小细胞肺癌的病人。剔除标准:Ⅳ期病人; CT未作增强扫描的病人; 术后病理检查结果为小细胞肺癌的病人。采用1997年国际抗癌联盟UICC公布的AJCC用ICC肺癌TNM分期修订本(97国际肺癌分期), 由于外科病理分期能更加详细的描述原发肿瘤的范围以及区域淋巴结的转移, 因此价值最高, 作为本研究分期的金标准。
1.3 手术处理情况所有病例均行胸廓切开术。手术中, 按顺序探查肺部, 明确肿瘤情况(肿瘤部位、大小、质地、活动度, 是否侵犯脏层胸膜, 与胸壁、心包、胸顶、膈肌有否粘连、浸润、固定, 胸膜、心包、膈肌有无结节), 肺门纵隔淋巴结有否肿大、硬度如何、是否粘连融合成团、与大血管的关系如何等(淋巴结的定位、定站)。对肿瘤可以完全切除的病例, 施行肺肿瘤切除术, 并行系统性纵隔淋巴结清扫术, 标本分组分站送病理检查, 以保证病理分期的准确性。病理标本的解剖由病理科固定的两位人员执行, 按病理学常规进行标本处理、检查、取材、组织切片、染色、读片等。按照手术中探查情况和术后病理检查结果, 再次进行分期(病理分期PTNM)。
1.4 分析计算方法及统计学处理采用病例自身对照的方法, 按照以上的分类、分期标准, 比较术前临床分期CTNM与术后病例分期PTNM的符合程度, 计算结果。在数据处理中, Ⅰ期和Ⅱ期病例无纵隔淋巴结转移, 且可通过手术达到完全切除, 两期病例合并统计计算和分析; Ⅲ期患者多有纵隔淋巴结转移, 分为ⅢA期(可切除的)和ⅢB期(不能完全切除的), 且治疗策略不同, 需分别统计计算和分析。应用四格表法计算诊断试验的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。计量资料用t检验, 计数资料用Fishe:精确概率法。所有的统计资料由SPSS12.O软件包完成, P < 0.05认为差别有统计学意义。
2 结果 2.1 临床与病理分期(表 1)根据CT影像进行临床分期结果和手术病理结果进行病理分期。
① 临床分期结果:Ⅰ, Ⅱ期42例, ⅢA期45例, ⅢB期3例。②病理分期结果:Ⅰ, Ⅱ期37例, ⅢA期50例, ⅢB期3例。
2.2 CT分期与手术及病理分期的比较由于客观或主观的原因, 对胸部CT影像的判断结果不一定能准确反映病变实际情况, 导致临床影像诊断和分期结果常出现假阳性和假阴性, 从而造成临床分期过高或过低。本组90个病例中, Ⅰ, Ⅱ期误诊为ⅢA期(分期过高)8例, ⅢA期误诊为1例, Ⅱ期(分期过低)13例, ⅢA期误诊为ⅢB期(分期过高)1例, ⅢB期误诊为ⅢA期(分期过低)1例。CT临床分期与术后病理分期的比较见表 2。
本组90个病例中, CT分期与病理分期符合度:Ⅰ, Ⅱ期76.7%, ⅢA期74.4%, Ⅲ A期97.8%。Ⅰ、Ⅱ期敏感度78.4%、特异度75.4%, ⅢA期敏感度72%, 特异度77.5%, ⅢB期敏感度66.7%、特异度98.6%。
2.4 肺门纵隔淋巴结转移的结果对照(表 3)CT诊断肺门纵隔淋巴结转移的敏感度64.2%, 特异度55.9%、准确度60.0%, 阳性预测值70.1%, 阴性预测值48.7%。
肺癌(LungCancer), 又称原发性支气管肺癌, 是指源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤, 其发病率呈逐年上升趋势, 目前己成为人类癌症死亡率最高的疾病之一。原发性肺癌的病程进展迅速, 预后较差, 在肺癌的各种细胞类型中, 非小细胞肺癌(Non-smallcellLungcance:NscLc)所占的比例达80%[l]。外科手术治疗是当前世界公认的非小细胞肺癌基本的首选的治疗方法[2], 精确的术前分期对肿瘤的规范化治疗方案的选择和预后判断具有及其重要的意义。肺癌的TNM分期是根据肺癌原发灶的大小、外侵范围、淋巴结转移及远处转移情况加以划分的, 反映了肺癌病期的早晚。目前分期所依据的主要方法(影像学方法、病理学方法)不同, 可对分期的准确性产生不同程度的影响, 进而影响到治疗效果, 在国内外目前已有研究胸部CT对肺癌诊断和分期的准确性, 探讨术前分期和术后病理分期的符合度, 但差异较大本研究将非小细胞肺癌术前影像学诊断结果与手术病理结果进行比较, 计算其阳性预测值, 计算各个临床分期的准确度和特异度, 得出相应的研究结果:对CT影像检查结果与病理检查结果出现差异的原因进行分析, 以提高术前诊断的准确性。
3.1 肺癌各临床分期准确性的分析在本研究中, 术前CT检查与病理分期符合度:Ⅰ, Ⅱ期767%, ⅢA期74.4%, ⅢB期97.8%。Ⅰ, Ⅱ期敏感度78.4%、特异度75.4%, ⅢA期敏感度72%, 特异度77.5%, ⅢB期敏感度66.7%、特异度98.6%。结果提示在肺癌分期判断上, CT影像诊断有一定的临床参考价值, 但存在一定的假阳性和假阴性, CT检查对ⅢB期肺癌判断的敏感性差而特异性较高。在本研究中, 临床分期和手术病理分期均为Ⅰ, Ⅱ期(TlNoM。, TlN0-IM。)的病例共有29例, 术前CT检查对Ⅰ, Ⅱ期分期的准确度为76.7%, Ⅰ, Ⅱ期病例误诊为ⅢA期8例, 占23.3%(8/37), 无误诊为ⅢB期病例, 其中6例术前CT影像显示纵隔淋巴结可疑转移(NZ), 术后病理检查结果纵隔淋巴结转移阴性; 另外2例为中央型肺癌合并肺不张, 肿瘤及不张肺组织与纵隔结构紧贴, CT影像显示为纵隔旁一软组织密影, 与纵隔接触范围较大、脂肪线显示模糊, 未能显示有无纵隔淋巴结转移, 增强扫描也不能显示, 经手术证实纵隔淋巴结并无转移。分析认为在中央型肿块合并纵隔旁较大组织密影, 影像学上不能提示肿瘤是否侵犯纵隔时, 可进行纵隔镜检查, 或联合PET检查, 观察纵隔内有否淋巴结转移, 采用这些检查, 可以明确诊断分期。
3.2 CT对淋巴结的判断外科手术治疗的非小细胞肺癌患者的五年累积生存率由20世纪60年代的23%上升至90年代的54%[3], 但多数观点认为这样的进步主要不在于手术技术的提高, 而是由于术前对肿瘤范围的精确评估及准确的病理分期, 从而提供了肿瘤手术的完整切除率及综合治疗方式的合理性。手术治疗失败的主要原因是术后复发和转移。许多研究表明N状态是判断预后和制定进一步辅助治疗的重要依据, 据统计在非小细胞肺癌患者中纵隔淋巴结转移率约在20%- 40%[4], 肺癌的淋巴结转移又具有跳跃性、交叉性、多发性及跨区域转移的特点, 因此纵隔淋巴结是否转移是影响NSCLC分期、治疗决策和预后最重要的因素之一。CT是目前临床上应用最多的无创性纵隔淋巴结分期手段, 其主要依据淋巴结形态学改变, 一般以淋巴结短径大于1cm作为转移淋巴结的诊断阈值[5]。Moloud等[6]的Meta分析涵盖了1990~1999年的42个关于CT评价纵隔淋巴结转移的研究(包含3194个病例), 这些研究的权重分析结果是:敏感性83%~95%的置信区间:0.78 ~0.85, 特异性82%~95%的置信区间:0.78~0.85, 准确率0.80~95%的置信区间:0.78~0.84;Dwamena等[7]的分析涵盖了1990~1998年的29个研究, 15个研究观察了CT对NSCLC的纵隔分期, 14个研究同时对CT和PET检查诊断纵隔淋巴结转移的情况进行评价, 其敏感性为60%~95%的置信区间:0.58~0.62, 特异性为77%~95%的置信区间:0.75~ 0.79, 准确率为75%~95%的置信区间:0.74~0.76;CT诊断与病理诊断有差异, 分析与下列因素有关:①选择正常和异常淋巴结大小的标准是影响敏感度和特异度的主要因素[12], 如果正常值上限改变, 特异度和敏感度都会改变, 选择异常淋巴结大小的标准越小, 则敏感度越高而特异度就越低, 反之则敏感度降低而特异度增加; ②敏感性和特异性与CT检查淋巴结的大小有密切关系; ③肺组织内本身炎症反应及慢性疾病(如结核、结节病)、碳末沉着等, 均可导致淋巴结反应性肿大。④不同区域的淋巴结的最大正常值并不相同, 在不同区域检出淋巴结的敏感度不同, 淋巴结周围的脂肪和血管的部分容积效应, 也影响CT检查的敏感度。⑤淋巴结肿大的检出率与扫描层厚密切相关。宋洁清等[8]研究发现鳞癌患者CT扫描纵隔淋巴结肿大常见为假阳性(P=0.025 < 0.05), 非鳞癌(主要为腺癌)患者CT扫描纵隔淋巴结没有肿大则多表现为假阴性(P= 0.038 < 0.05), 认为原因可能与腺癌的生物特性有关
目前纵隔淋巴结有否转移的判断成为非小细胞肺癌分期判别中的重点与难点。在CT影像上判断淋巴结是否转移有困难时, 建议行纵隔镜、胸腔镜等有创检查, CT影像结果可以作为有创检查淋巴结活检定位的依据, 若有条件可以进行PET检查, 以明确肿瘤分期, 决定治疗决策方案。CT和PET检查配合进一步提高分期的准确性[9]。本研究的观点是, CT检查发现纵隔淋巴结肿大, 要多方面综合分析淋巴结肿大的可能性, 必要时采用多种方法进行组织活检, CT检查可以协助进行活检, 决定活检的方法。纵隔镜检查结果阳性, 只能作为肺癌分期的依据, 不应放弃手术。纵隔镜检查阳性的病人接受根治性切除手术, 患者的五年生存率比不接受手术者高[9]。当不能肯定肺癌肿瘤的T, N或M分级时, 可以将TNM分级降低一个级别, 即分期下调。通常这种分期下调可以给病人带来好处。在没有确切的证据之前, 不要轻易地将肿瘤分期升高, 因为只有分期低的肺癌患者才有可能接受治愈性治疗[l0]。同时由于影像学检查的假阳性或假阴性, 从根治肿瘤的角度出发, 在施行肺癌手术时, 不论肿瘤部位、病理类型如何, 肉眼有无肿大淋巴结, 均应主动行系统性纵隔淋巴结清扫, 只有这样才可能达到根治, 并准确地进行TNM分期、指导术后治疗、判断预后。
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