新生儿湿肺又称Ⅱ型呼吸窘迫征, 是肺内液体积聚和清除延迟引起的轻度自限性呼吸系统疾病, 引起暂时性呼吸困难, 是早期新生儿呼吸窘迫的常见原因之一。临床诊断常与其他原因引起的呼吸窘迫难以鉴别。该病病程短, X射线变化快, 预后良好。笔者总结我院近年来临床X射线资料完整的30例新生儿湿肺进行回顾性研究, 主要讨论有关影响诊断的因素和特点。

1 资料与方法

本组30例湿肺患儿, 其中男18例, 女12例, 孕周 < 37周5例, 37~42周24例, 孕周> 42周1例, 自然分娩20例, 剖腹产8例, 产钳2例。宫内窘迫10例, 生后窒息12例。出生后1minApagr评分小于4分4例, 4~7分17例, 大于7分9例。入院时龄1~18h, 平均4.3h, 出现症状时间平均为1.2hj, 临床症状有不同程度呼吸困难28例, 青紫18例, 口吐白沫15例, 呻吟25例, 呼吸节律不齐12例, 呼吸三凹症5例, 17例肺部听诊可闻及湿罗音。本组28例患儿的上述症状于2~3d内消失, 2例延迟至5 d恢复。本组30例均预后良好, 无1例死亡。

2 结果

所有患儿入院后均行仰卧位床边摄片, 摄片时龄均小于20h, 并随时复查。随访2次者22例, 随访3次者8例, 随访间隙小于24h。X射线表现:①肺间质积液:两肺野透亮度降低, 肺纹理呈网状条纹影, (图 1), 共25例。②肺泡积液:两肺野见局限或广泛斑片状、颗粒状、云雾状密度增高影, (图 2), 共22例, 其中5例呈"毛玻璃"样改变, 2例肺野均匀不透光, 纵隔心影边缘模糊, 呈"白肺"样改变。③肺淤血:肺门影浓密, 肺纹理增粗, 边缘模糊, 自肺门呈放射状向外延伸至肺外带, (图 3), 常为对称性, 共19例。④叶间积液及胸腔积液:叶间胸膜增厚(多为右肺水平裂)及一侧或两侧侧胸壁细条状阴影, 肋膈角变钝、模糊, 共23例。⑤肺气肿:局限性肺野透亮度增高, 共5例。⑥11例心影增大纵隔增宽。⑦7例可见导管结。胸片吸收好转时间为48h内23例(76.67%), 72h内5例(16.67%), 96h内2例(6.67%)。

3 讨论 3.1 病因和发病机理

本病由Arery于1966年首次报道。文献[1, 2]认为, 本病是由于肺液吸收清除延缓所致.正常胎儿出生时肺内含液量约为30 ml/kg体重, 婴儿在出生时肺内一部分液体经产道挤压被挤出, 由空气替代, 余下的液体被肺泡壁毛细血管吸收至间质组织, 然后由淋巴管和静脉转运至血循环, 正常情况下, 吸收和转运在出生后数分钟或数小时完成, 如胎儿后期肺泡液量增加或淋巴管转运功能不足或生产时未受挤压, 都会引起间质或肺泡内积液。也有文献认为, 新生儿湿肺其实是新生儿一种特殊类型的肺水肿, 但它不同于因心脏疾患或肺毛细血管损伤引起的肺水肿^[3]。本组资料显示宫内窘迫、窒息、剖宫产与新生儿湿肺的发生密切相关, 与文献报道相符合^[1、2]。

3.2 临床表现

新生儿湿肺患儿症状出现于生后数小时内, 平均1h, 10h左右为高峰, 24~36h逐渐消退, 2~3d内症状消失^[2]。本组患儿多为足月婴儿, 男多于女, 出生时一般情况良好, 吮奶正常, 多无三凹征, 伴有口吐白沫或唇周青紫, 于出生后数小时内出现呼吸急促, 60~80次/min, 重者出现明显青紫、呻吟、反应差。一般经氧疗(头罩吸氧)及对症治疗后, 于24h逐渐好转, 48~72h恢复正常。本病临床有时类似青紫型先心, 但心脏无杂音, 1~2d青紫消失, 两者不难鉴别。

3.3 胸部X射线表现

新生儿湿肺X射线征象较多, 且变化较快, 文献指出其特征为颗粒状、小斑片状广泛融合的片状及网状、短线状致密影^[4]。近年来, 也有学者利用CT来诊断新生儿湿肺^[5]。虽然CT的密度分辨率更高, 图像显示更清晰, 能显示X射线平片难以发现的损伤部位及轻微损伤, 但由于CT检查放射剂量较多, 对新生儿的损害也较明显, 而且新生儿湿肺患儿的X射线平片具有特征性表现, 因此我们认为不宜对疑似湿肺患儿采用CT检查, 仍应采用X射线平片作为常规检查。我们认为, 新生儿湿肺的X射线征象以肺泡积液、肺间质积液及肺淤血最为多见, 且具有一定的特征性:①肺泡积液、间质积液和肺淤血是一连续的过程, 其早期征象以肺泡积液为主, 后期以肺淤血为主, 而肺间质积液介于两者病程之间, 但各个阶段常相互交叉重叠, 各种X线征象可以混合出现, 而以某一征象为主。②病变吸收程序一般是先外周后肺门, 先上肺后下肺, 一般于2~3d完全吸收消失, 这一点是本病的重要影像特征。③值得注意的是多数患儿始终可见胸膜增厚, 此为肺间质积液致胸膜外渗所致, 有助于与其他疾病相鉴别。④部分患儿可呈"毛玻璃"样改变或"白肺"样改变, 与肺透明膜病表现类似, 但均无"支气管充气征"。⑤新生儿湿肺合并肺气肿并不常见, 且程度较轻, 均为代偿性。⑥部分患儿纵隔、心影增大, 可见导管结, 但与病情往往并不平行, 是否与湿肺时, 由于低氧血症存在, 使动脉导管功能性暂时开放有关, 尚待进一步证实。

3.4 临床表现与X射线表现的关系

新生儿湿肺的X射线征象与临床症状之间的关系是一致的。肺泡积液、肺间质积液和肺淤血等X线征象同严重青紫、呼吸急促等呼吸功能不全的临床表现相对应^[4], 而且临床表现轻重程度与肺泡、肺间质积液程度呈正相关。28例患儿于2~3d内临床症状与体征消失, 复查胸片示其胸部病变亦消失。其中两例胸片示片状影融合呈"白肺"样改变的患儿其临床症状较严重, 恢复时间亦延长。我们体会, 湿肺出现时间越早, 吸收时间越短, 预后越好, 反之则越长。要提高新生儿湿肺X射线诊断正确率, 要做到: ①X线摄片时机在发病早期最好, 其X射线征象较多, 有利于诊断。②及时了解患儿临床症状、体征极其变化十分重要, 有助于新生儿湿肺的正确X线诊断。③创造条件, 改善X射线投招技术, 为患儿拍出优质的X射线片, 是X线正确诊断的先决条件。④短期内进行随访复查极其重要, 新生儿湿肺的诸多X射线征象可在短期内完全消失, 可通过病变的转归与其他新生儿肺部疾病鉴别。

3.5 鉴别诊断

① 肺透明膜病:肺透明膜病多见于早产儿, 生后短时间内出现进行性呼吸困难, 青紫和呼吸衰竭, 症状重, 病程长, X射线表现为两肺野普遍性透亮度降低, 可见颗粒状阴影, 呈"毛玻璃"样改变, 尤为重要的是可见"支气管充气征", 此点具有重要的鉴别意义。②吸入性肺炎:吸入性肺炎有窒息或胎儿窘迫史, 呼吸急促大多在复苏后, 临床表现为不吃不喝, 口吐白沫, X射线表现为早期肺气肿较明显, 随后两肺野可见斑片状模糊阴影, 且持续时间较长。③新生儿肺出血:多见于早产儿, 低体重儿, 常有窒息、硬肿、感染史, 常处于濒死状态。X射线表现为肺野大片状致密阴影, 密度均匀, 心影普遍增大。