我们自2009年3月至2010年4月, 在C型臂观察下, 做输卵管造影检查共100例。本文对该组病例的检查方法、结果及意义作了详细的阐述。

1 资料及方法 1.1 临床资料

本组共100名女性, 年龄22~48岁, 平均(34.93±4.91)岁。其中95名由县计划生育服务站送来, 97名做过输卵管结扎手术, 结扎时间5个月至14年, 来检查之前, 在县计划生育服务站做输卵管通液诊断为输卵管通畅; 1例未作输卵管结扎; 另外2例系来我院就诊的继发不孕患者。

1.2 检查方法

时间选在月经过后3~7d内, 月经不规则者可延长至10d^[3]; 产后未来月经者随时都可以检查。消毒机房, 操作医生要严格遵守无菌原则, 准备无菌手术包。受检者以截石位仰卧于C型臂检查床上, 用碘伏按顺序依次进行消毒两次, 顺序依次为:小阴唇、大阴唇、阴阜、左右大腿内上1/3、会阴、左右臀部和肛门周围; 用无菌卵圆钳持碘伏消毒阴道2次。覆盖无菌洞巾, 检查造影导管气囊是否漏气。放置阴道窥器充分暴露阴道及子宫颈, 消毒子宫颈口, 钳夹宫颈, 部分病人可不用宫颈钳, 以减少疼痛等不适, 将造影导管顺阴道走行方向插入宫底, 注入3~5ml空气充盈球囊, 轻拉导管, 使球囊堵塞宫颈内口, 气囊大小以既不影响造影结果, 又不给患者增加痛苦为宜。使用碘佛醇10~20 ml作造影剂。图像采集使用GE9800移动式C型臂, 脉冲式采集图像方式, 12幅/秒, 图像分辨率为512×512。造影导管放置好之后, 在透视下使盆腔全部放置在整个显示野内。推注造影剂之前先采集图像约5s左右, 以作对比之用; 然后踩下采集开关键, 同时注射造影剂, 观察造影剂推注的全过程并采集全部图像; 必要时稍延时再采集约5s;回放采集的图像, 确定达到诊断目的后抽出宫腔内的造影剂。在所有病例中, 采集图像最少的37幅, 最多的1 158幅。通过图像回放进行分析判断, 最后作出客观诊断。

2 结果

100例当中有87例双侧输卵管不通畅, 其中48例有子宫间隙静脉吸收造影剂(以下简称"静脉吸收")(占55.2%), 39例无静脉吸收(占44.8%); 11例一侧输卵管不通畅, 其中8例无静脉吸收, 3例有静脉吸收(占27.3%); 2例双侧输卵管通畅(1例为未结扎者, 1例为继发不孕者), 均无静脉吸收。子宫静脉吸收的51例中, 汇流至双侧(29例)或一侧(22例)髂内静脉及卵巢静脉, 分为以下几种表现:一侧静脉吸收, 单侧输卵管不通2例; 双侧输卵管不通20例; 双侧静脉吸收, 单侧输卵管不通1例; 双侧输卵管不通28例。

1例双角子宫, 双侧输卵管不通畅; 1例单角子宫, 输卵管不通畅; 1例子宫炎症粘连, 宫体偏于右侧并扭转, 双侧输卵管通畅; 2例继发不孕者, 子宫位置偏左并有旋转, 双侧输卵管通畅; 1例右侧输卵管通畅, 左侧输卵管积液呈两处囊性扩大。3例子宫轮廓不清。

3 讨论 3.1 输卵管解剖

输卵管呈细长而弯曲的管道, 左右各一。内侧与子宫角相通连, 开口于子宫腔, 称输卵管子宫口。外端游离, 接近卵巢上端, 开口于腹膜腔, 称为输卵管腹腔口。全长约8~14cm。整个输卵管由内向外分为四部分(如图 1):间质部或称壁内部, 位于子宫壁内的一段, 在子宫角处穿入子宫壁, 平均长度1~1.2cm, 管腔狭小, 管径平均0.4~0.5cm; 峡部, 间质部外侧的一段, 细直而短, 长约2~3cm, 管壁厚, 管腔小, 管径越0.1~0.3cm; 壶腹部, 在峡部外侧, 长约5~8cm, 管腔较宽大, 管壁薄, 管径约0.6~0.7cm; 漏斗部或伞部, 为输卵管末端, 长约1.5cm, 开口于腹腔, 游离端呈漏斗状, 漏斗周缘有许多指状突起称输卵管伞^[1]。

3.2 子宫静脉丛

子宫静脉起始于子宫壁中海绵状静脉间隙, 大部分在子宫颈处离开子宫侧壁, 位于子宫两侧, 子宫阔韧带两层之间, 与阴道静脉吻合而成子宫阴道静脉丛, 然后汇合成子宫静脉。子宫静脉丛与膀胱静脉丛、直肠静脉丛和阴道静脉从相续^[1]。子宫和阴道静脉丛收集子宫、阴道以及输卵管的静脉血, 汇合成子宫静脉血, 最后注入髂内静脉。该丛中有一部分血液经子宫静脉的卵巢支与卵巢静脉的卵巢支相交通, 经卵巢静脉注入下腔静脉。此外输卵管及阔韧带内的静脉, 部分亦汇入此丛。子宫阴道静脉丛向上与卵巢蔓状静脉丛相交通, 并通过和圆韧带伴行的小静脉与腹前壁的静脉及阴阜和大阴唇的静脉相通; 向前与膀胱阴道静脉丛, 向后与直肠静脉丛相吻合。以上静脉丛可在造影过程中清楚显示^[2]。

3.3 输卵管通畅的影像表现

凡输卵管通畅者, 首先子宫两侧的输卵管均能显示其全长, 较细的峡部及稍宽的壶腹部, 两条细管由上向外下走行。造影剂先充盈峡部, 后充盈壶腹部, 然后末端有造影剂流出, 进入盆腔扩散, 盆腔内显示散在的片状、云雾状造影剂影(如图 2)。输卵管走形可以是直行、迂曲或盘旋状。

3.4 输卵管阻塞的影像表现

造影剂在输卵管运行速度慢, 到达阻塞部位停止前进, 阻塞的部位有多种多样, 比如在角部、峡部、壶腹部、伞部等, 有的两侧等长, 有的不等长。输卵管不显影为角部阻塞; 只显影一段为狭部阻塞; 显影至远端, 盆腔内无造影剂影为壶腹部或伞部阻塞。造影剂前端可见有气泡, 停止注射造影剂可见造影剂在输卵管内有倒流现象, 可以认为是阻塞的间接征象。子宫腔形态饱满, 张力显得很高, 这也是输卵管不通畅造成压力增高的间接征象(如图 3)。

3.5 静脉吸收的影像表现

静脉吸收的程度不一样, 有的显示静脉很稀疏, 而有的则很浓密呈网状, 掩盖子宫和输卵管影像, 使子宫腔、输卵管显示不清, 只能延迟观察, 或主要根据盆腔无造影剂弥散来判断。静脉吸收的速度快慢不一, 有的在注入刚开始, 造影剂还没达到输卵管时就被吸收(图 4); 有的与输卵管同时显影; 多数是在造影剂进入输卵管之后才出现吸收。

3.6 静脉吸收和盆腔弥散的区别

盆腔弥散是顺着输卵管走行的造影剂从一点开始逐渐散开, 由小到大成片状, 注药停止后, 随着片状阴影的扩大, 其密度逐渐减低, 但是需要很长时间才能消失。静脉吸收是多点开始呈粗细不等的迂曲线样高密度, 逐渐延伸散开成网状, 再向两侧或一侧汇集进入髂内静脉及卵巢静脉, 向上流入下腔静脉。在造影剂用量和推注造影剂的压力上, 二者没有区别。如果不是观察影像表现, 是无法区分的, 这就是造成误诊输卵管通畅的根本原因。

3.7 观察静脉吸收的临床意义

一方面, 长期以来, 凡在外地行输卵管结扎术的育龄妇女, 必须在我县计划生育服务站进行输卵管通液, 以鉴定输卵管是否通畅, 对通畅者的处理方式是进行再次结扎。由于静脉吸收, 使得造影剂的用量增大, 超过常规剂量25ml, 而且注入造影剂过程中的压力不超过规定的界限, 这两项是判定输卵管通畅的依据。静脉吸收恰好造成注射造影剂量大, 推注压力小, 导致了输卵管通畅的误诊, 致使部分已结扎妇女被实行二次结扎。本研究纠正了以往发生的误诊, 使许多妇女避免了二次手术之苦, 减少了她们与相关医疗机构及政府之间的医疗纠纷和矛盾冲突, 对计划生育工作做出了较大的贡献。另一方面, 了解了静脉吸收的基础, 对我们认识和诊断盆腔疾病如盆腔痛疼病、盆腔淤积综合症等提供了很大的帮助。凡是妇科继发不孕, 经临床通液检查结果通畅而又久治不孕者, 有可能是发生静脉吸收所致的不准确结果, 对此就有必要作该项技术检查以明确实际原因。

3.8 造影注意事项

导管球囊充气要适量; 抽入造影剂后, 注射器内应排尽空气; 注射造影剂宜缓慢, 压力要适当; 注射压力过高有导致输卵管再通或者出现输卵管破裂的可能; 压力过小可能使得造影剂不能进入通畅的输卵管, 造成不通畅的假象; 检查结束前应当尽量将造影抽出; 造影后告诉受检查不做盆浴、禁止性生活2周, 必要时预防性给予抗生素。有生殖器急性炎症、高热或严重全省性疾病、月经期或内生殖器出血期、妊娠期、刮宫术后子宫内膜尚未愈合时、子宫恶性肿瘤、碘过敏者均为禁忌症^[3], 哺乳期妇女亦不应做该项检查。

3.9 造影中的辐射剂量

电离辐射对机体有损伤效应, 检查时应尽量缩短曝光时间。我们在操作时使用了个人剂量报警仪, 放在被检查者上腹部, 测量13例, 辐射剂量1.2~ 62.7μSv, 平均15.4μSv; 按照相关规定, 公众人员每年接受安全剂量小于1mSv, 那么一个人一年检查小于649次也不会超过规定辐射剂量。戴在操作者胸前, 测量55例, 辐射剂量0.1 ~17.2 μSv, 平均3.7 μSv; 相关规定放射工作人员每年所受辐射剂量最高限值20mSv, 那么每年检查不超过5 405次是安全的。放在距球管4m远处, 测量3例, 辐射剂量为0.2~ 0.3 μSv, 这证明距离防护是有效的。统计表明, 使用C型臂做输卵管造影, 完全符合辐射管理规定。

3.10 造影中可能发生的并发症

一般没有较严重的并发症发生, 可能会出现妇科感染或炎症扩散, 药物副反应常见的是较轻微的刺激性腹痛或碘过敏反应, 使用非离子型造影剂会减少或避免副反应的发生。注药压力过大或输卵管本身有病变(如结核性溃疡), 可导致输卵管破裂。

3.11 C型臂较传统X射线造影的优势

利用C型臂采集图像的优点:①比传统X射线透视摄影速度快, 对比度好, 密度分辨率高, 可获得可靠而质量高的影像。②C型臂旋转可观察子宫及输卵管的重叠影像, 无需患者转动体位。③整个检查过程一次采集完成, 不需要重复曝光。④数字图像工作站具有多种后处理功能, 如测量、标示、局部放大、对比度反转等。⑤可观察造影剂在输卵管内的动态变化和走行, 明确输卵管梗阻部位及子宫发育和病变情况。传统子宫输卵管造影在造影剂推注过程中间断曝光采集图像, 随意性及术者的主观性太强, 不能连续动态观察造影过程, 最佳影像可能会漏采, 因而会影响疾病的诊断, C型臂则可以避免。

4 结论

在C型臂下做子宫输卵管造影, 可观察造影全过程的各个细节, 能反复分析图像, 优于以往常规X射线子宫输卵管造影; 对静脉吸收的认识, 纠正了临床子宫输卵管通液的误诊, 使许多妇女免受二次手术之苦。该技术对输卵管结扎后的鉴定和妇科某些疾病的诊断是一种科学有效的检查方法。