气管、支气管异物是临床上常见的危重急症之一, 常发生于儿童, 80%~91%^[1]在5岁以下, 成人较少见, 只有对小儿支气管异物快速准确地诊断, 才能使临床不延误治疗, 减少并发症的发生。现将我院2009年3月至2010年7月期间153例经支气管镜证实为支气管异物的小儿患者的透视表现及结果予以回顾分析。

1 临床资料 1.1 一般资料

153例小儿支气管异物中, 男孩101例, 女孩52例, 年龄最小为7月, 最大为5岁零7个月, 具体为: < 1岁2例, 1~3岁129例, 4~5岁17例, > 5岁5例。异物类型:花生米92例, 葵花籽仁28例, 栗子仁9例, 核桃仁5例, 塑料哨3例, 杏仁4例, 西瓜籽2例, 黄豆4例, 枣肉、碎玉米、桃子肉、生地瓜渣、鸡骨头渣及蚕豆各一例。临床症状为咳嗽、喘息及呼吸困难, 少数患儿有发热, 经追问病史, 有明确异物吸入史的147例, 6例为反复咳喘就诊。

1.2 方法

由资深医师透视操作, 防止漏诊及误诊, 设备为日本东芝-6000遥控胃肠造影机, 由两位家属分别固定患儿双肩及双髋关节, 使患儿仰卧于造影机床面上, 使其制动, 透视光圈调至患儿胸廓大小, 减少不必要的射线危害, 然后观察患儿于吸气及呼气时是否有纵隔摆动、阻塞性肺炎、肺气肿及肺不张等情况, 患儿处于睡眠及平静呼吸时, 应人为使其哭闹, 这样患儿吸气及呼气程度最大, 有利于观察纵隔摆动, 甚至可以观察到较小异物引起的轻微纵隔摆动。

2 结果 2.1 纵隔摆动特点

① 吸气性活瓣阻塞:活动的异物在吸气时随气流下移, 形成吸气性活瓣阻塞, 阻塞的肺内空气量较对侧减少, 纵隔向患侧移位。而在呼气时, 肺内气体排出无明显障碍, 两肺含气量无明显差异, 故纵隔恢复中位。②呼气性活瓣阻塞:异物固定。由于吸气时支气管管腔具有主动性轻度扩张, 空气尚能经狭窄区进入肺内, 而呼气时支气管收缩与异物共同阻碍气体排出, 结果使相应的肺叶或肺段产生阻塞性肺气肿, 故纵隔向健侧移位。③混合性活瓣阻塞:呼气性活瓣阻塞患者有时在深吸气时, 虽然支气管管腔具有主动性轻度扩张, 但吸入气体量亦较健侧少, 故此时纵隔亦可向患侧移位, 即出现双向纵隔摆动。

2.2 透视结果

153例小儿支气管异物患者于X射线透视下观察有纵隔摆动145例, 诊断为支气管异物, 其中包括:右侧支气管异物84例, 左侧支气管异物61例, 吸气性活瓣阻塞37例, 呼气性活瓣阻塞91例, 混合性活瓣阻塞17例, 8例未见纵隔摆动患儿中有3例为花生皮, 3例为小葵花籽皮, 两例为小碎花生米, 可能因异物较小或沿支气管走形贴服于支气管壁上, 对呼、吸气影响不大, 故未见纵隔摆动。支气管镜镜检发现, 右侧支气管异物85例, 左侧支气管异物63例, 双侧支气管异物5例。对于小儿支气管异物的诊断, X射线透视结果与支气管镜镜检结果总符合率为145/153=96.0%。

3 讨论

小儿支气管异物是临床耳鼻喉科的常见急症之一, 这是由于小儿牙齿发育不完善, 咀嚼功能差, 不能嚼碎较硬食品, 加之喉的防御反射功能差, 保护作用不健全, 导致进食时易将食物吸入气管, 家长不正确地喂食小儿, 如于小儿哭闹或嬉戏时喂食, 也很容易误入支气管, 幼儿自身喜欢抓吃食物及将一些小玩具含于口中, 也易将异物吸入支气管。气管支气管异物的治疗原则是尽早将异物取出^[2], 因为异物自行从呼吸道咳出的几率很小, 有的异物呛入时间短, 活动度大, 易变位, 有引起窒息的可能, 况且异物长期存留于支气管内, 可引起支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿及脓胸等并发症, 较大异物还可出现梗阻或窒息死亡^[3], 临床上诊断支气管异物主要依靠病史、症状、体征等检查, 其中有无异物吸入是诊断的主要依据^[4], 除了有确切的异物史外, 小儿反复发作肺炎、肺不张、肺气肿或迁延性肺炎; 既往无哮喘史, 而近期出现阵发性的咳嗽、喘鸣, 经抗炎对症治疗无效者均应想到异物的存在, 影像学检查是支气管异物诊断的最佳手段。

目前, 小儿X射线胸片都是经过CR或DR后处理的图像, 非常清晰, 对小儿支气管异物的一些并发症, 如支气管炎、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张及阻塞性肺气肿都能正确诊断, 但X射线胸片对很多小儿支气管异物容易漏诊, 因为它是静止的图像, 如果该胸片为吸气相, 那么对呼气性活瓣阻塞引起的纵隔移位及阻塞性肺气肿就无从发现; 如果该胸片为呼气相, 就对吸气性活瓣阻塞引起的纵隔移位亦无法发现。X射线透视不但能准确诊断不透光的阳性异物, 对透光性阴性异物诊断率亦非常高, 因为它是动态观察, 对吸气、呼气时的纵隔情况, 即有无摆动, 向何方摆动一目了然, 无疑是诊断小儿支气管异物的最佳方法, 但X射线胸片在观察肺叶或肺段局限性肺气肿、肺不张及肺炎方面更有价值, 是对透视的补充^[5], 透视与摄片相结合, 对支气管异物诊断将更加准确, 不容易误诊及漏诊。CT扫描具有分辨率高、窗宽窗位可调节、能直接显示异物等优点, 所以确诊率高、定位准确, 能为小儿支气管异物顺利取出提供有力的证据。但其费用较高, 患儿接触射线量相对较多, 多数患儿还需用镇静剂, 故其不能作为小儿支气管异物诊断的首选方法。只有当普通X射线检查不能确诊, 而临床又高度怀疑时方可选用CT检查。

综上所述, X射线透视对于小儿支气管异物的诊断具有准确率高、灵活简便、经济、相对接触射线量小、患儿不需镇静等优点, 应为小儿支气管异物诊断的首选检查方法。