肠梗阻(intestinal obstruction, IO)医学影像检查日常多以立位腹平或腹透为主, 但其对IO特征和病因揭示价值相当有限, 本研究探讨MSCT及MSCT-3D诊断IO价值。

1 材料和方法 1.1 材料

收集2003年12月~2008年8月行MSCT检查诊断, 并经手术证实连续性IO 114例, 男71例, 女43例, 年龄14 ~63岁, 中位年龄41岁。上述病例均有典型IO临床症状、体征和辅助检查结果, 病程为1周~5a。

IO按手术结果分为8组:①肠道肿瘤组肠道肿瘤39例, 男21例, 女18例, 年龄25~61岁, 平均42岁。其中空回肠肿瘤2例, 结肠肿瘤34例(包括升结肠9例, 横结肠2例, 降结肠10例, 乙状结肠13例), 直肠肿瘤3例。术中发现肿瘤引起肠管穿孔8例。②肠粘连组(粘连性IO术前1个月至1年半有明确手术史)腹部及盆腔手术粘连性IO 26例, 男16例, 女10例, 年龄36~63岁, 平均41岁。26例中, 剖腹产及妇科手术7例, 胃及小肠手术8例, 结肠癌手术4例, 阑尾切除手术2例, 脾切除2例, 胆管癌术后2例, 膀胱癌1例。③肠套叠组肠套叠IO 15例, 男7例, 女8例, 年龄14~43岁, 平均28岁, 病程7天~5年不等。临床症状均有不同程度腹痛、腹胀, 恶心、呕吐、停止排气排便、腹部包块、血便; 手术结果示肠套叠病因为结肠癌3例、淋巴瘤3例、粘膜下脂肪瘤2例、粘连7例。④腹内外疝组计17例, 男6例, 女5例, 年龄22~53岁, 平均38岁, 其中腹内疝12例(小肠水肿坏死4例、膀胱上方内疝1例、盲肠旁内疝3例、大网膜疝1例、腹膜疝1例、乙状结肠旁内疝2例、十二指肠旁疝3例和Meckel憩室伴小肠内疝1例); 腹外疝嵌顿5例。⑤肠扭转组计7例, 男5例, 女2例, 年龄20~56岁, 平均34岁。⑥肠切开粪石及蛔虫清除组计5例, 男4例, 女1例, 年龄21~38岁, 平均29岁。⑦炎症及缺血性肠坏死组计3例, 男2例, 女1例, 年龄29~40岁, 平均34岁。⑧先天肠道畸形组计2例, 男性, 年龄分别19岁和21岁。

另, 114例手术IO, 97例术中发现腹水, 腹水量50~ 3 000ml。

1.2 IO影像检查及分析方法 1.2.1 患者准备

对拟行增强扫描的患者在其知情同意后行造影剂皮试, 观察时间约20min, 造影剂为碘普罗安注射液(300mg I/ml), 注射速度8~12ml/s, 用量80~150 ml, 高压注射器高压推注。

1.2.2 检查仪器及试剂

使用GE 64排Light speed VCT CT螺旋扫描仪扫描, 管电压120kV, 管电流250~500 mA。扫描范围从膈面开始至耻骨联合水平, 扫描方向从上到下, 机架旋转速度0.35 s/r, 扫描层5 mm, 螺距0.98:1。增强扫描注射总量90 ml, 注射速度3.0ml/s, 延时28 s、70 s。

1.2.3 图像重建方法重建工作站

GE公司ADW4.2工作站。重建层厚及层间距均为1.25 mm; 重建方法包括:多平面重建(MPR)、肠系膜动静脉的最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)。

1.2.4 IO图像分析内容

① IO MSCT影像诊断指标及标准; ②IO特异性征象和非特异性征象范畴及结果; ③IO MSCT/ MSCT-3D和临床手术病例结果比较。

1.2.5 IO图像分析及统计学方法

图像由2名放射科主治医师判读, 使用SPSS11.5统计软件, 对2名医师诊断结果的一致性采用Kappa检验。对IO MSCT/MSCT-3D和临床病例诊断结果, 采取四格表卡方χ²检验。

2 结果 2.1 IO MSCT/MSCT-3D影像诊断指标、标准及相关征象 2.1.1 指标 2.1.1.1 IO诊断

标准:扩张管径, 小肠肠管大于2.5cm, 结肠大于6.0 cm (盲肠大于9.0 cm), 均测量肠管壁外缘; 扩张征, 扩张肠管内见气液平面或充气扩张或完全为液体充盈。

2.1.1.2 梗阻部位确定

标准:移行带, 扩张肠管与远端塌陷肠管之间区域, 并以其确定梗阻点(图 1)。

2.1.1.3 肠管有无绞窄

标准:①鸟喙征(图 2)、靶征、双晕征、肠壁粘膜下层水肿增厚(肠壁厚度大于2 mm)(图 3); ②局限性肠系膜形态改变, 肠系膜密度增高, 肠袢及肠系膜血管走行异常, 肠系膜上动脉、上静脉内血栓形成; ③空肠环形皱襞消失, 肠管强化异常, 扩张积液的肠曲呈U或C字形, 可有腹水形成; ④肠壁积气, 肠系膜静脉或门脉内见气体密度影。

2.1.2 IO MSCT/MSCT-3D特异性和非特异性征象范畴

① IO特异性征象:肠管扩张征、移行带; 肿瘤征; 粘连征; 占位征; 肠内肠征、腊肠征、彗星尾征、肠系膜上动脉或上静脉内血栓等。②IO非特异性征象:靶征、双晕征、漩涡征、鸟喙征、肾形征、异物征、腹腔脓肿或瘘、肠道畸形征等。

2.2 IO MSCT/MSCT-3D表现 2.2.1 IO MSCT/MSCT-3D诊断结果

MSCT/MSCT-3D诊断肿瘤性(图 4)、内外疝性和套叠性IO与临床手术结果一致, 分别为39例、17例和15例。粘连性IOMSCT诊断16例, MSCT -3D诊断20例。肠切开粪石及蛔虫清除性IO MSCT诊断0例, MSCT-3D诊断3例。肠扭转性IO MSCT诊断0例, MSCT -3D诊断6例。炎症及缺血性IO MSCT未诊出, MSCT-3D诊断1例。先天肠道畸形性IO MSCT诊断0例, MSCT-3D诊断2例。IO诊断, MSCT计87例(76.3%), MSCT-3D计103例(90.1%), P < 0.05, 差异有统计学意义(表 1)。腹水, MSCT/ MSCT-3D显示33例(肿瘤组16例, 粘连组10例, 腹内疝组4例, 套叠组2例, 炎症及缺血组1例); IO因肿瘤引起肠管穿孔8例, MSCT/MSCT-3D未发现; 腹内疝性IO MSCT/MSCT-3D发现小肠疝入Meckel氏憩室1例, 肠管的走行及位置异常11例, 肠管及肿胀的系膜形成"鸟喙征"4例, 肠系膜血管形态异常5例, 内疝伴肠管水肿坏死3例。

2.2.2 IO MSCT/MSCT-3D特异性征象和非特异性征象 2.2.2.1 特异性征象

① 肠管扩张征和移行带:114例MSCT/MSCT-3D均可见。②肿瘤征, 39例肿瘤性IO MSCT/ MSCT-3D均可见.③占位征和嵌顿疝:MSCT/MSCT-3D见占位征1例(腹内疝性IO存在疝囊时可见), 嵌顿疝腹外疝见5例。④粘连征, MSCT显示16例, MSCT-3D显示20例。⑤肠内肠征:垂直套叠肠管短轴时特征性表现(图 5), MSCT-3D示4例; 腊肠征和彗星尾征:垂直套叠肠管长轴时特征性表现, 腊肠征, MSCT-3D示2例, 彗星尾征示4例。⑥肠系膜上动脉或上静脉血栓:炎症及缺血性IO见1例。

2.2.2.2 非特异性征象

① 靶征、双晕征:套叠病中11例有该征象, 其次为内疝5例、肠壁间偏心或外周气泡5例、肠扭转3例、炎症和缺血性肠病1例有该征象。②"漩涡征":内疝中4例, 肠扭转(图 6)中5例, 肠管粘连中6例。③"鸟喙征":肠扭转中见3例, 内疝中见4例。④"肾形征":肠套叠中见2例。⑤异物征:粪石和蛔虫清除性IO见3例。⑥腹腔脓肿或瘘:炎症及缺血性IO见0例。⑦肠道畸形征:先天性肠道畸形性IO见2例。

3 讨论 3.1 MSCT/MSCT-3D优势

影像研究证实, MSCT可诊断8类病因中相当一部分疾病, MSCT-3D确诊率相对更高, 较单纯MSCT可获得更多影像信息, 尤其是对急性梗阻患者, 在追踪梗阻点, 显示梗阻段病变及其病因判断等方面价值更大^[1], 其原因在于:①MSCT优势:首先, MSCT诊断BO病因及性征方面优于X射线检查(立位腹平或腹透), 具快速、简便、非侵入性特点, 能全面了解整个胃肠道的解剖关系; 其次, MSCT扫描范围大、速度快, 诊断梗阻同时可提示肠管有无绞窄改变。②MSCT-3D优势:在MSCT优势基础上, 具多种图像后处理功能, 技术上, MPR图像空间分辨率与轴位图像像素大小相同, 显示病变能力上两者没有明显差异; 诊断上, MPR图像可多角度显示梗阻点, 判断IO是高位还是低位, 容积再现(VR)和肠系膜动静脉的最大密度投影(MIP)对肠扭转、肠套叠及腹内疝引起的IO应用价值更大, 基于此, MSCT-3D对IO特异性和非特异性征象诊断效果相当显著。

3.2 MSCT/MSCT-3D对IO手术价值

临床行手术的IO多属于急症或重症^{[2, 3]}, 医学影像如能尽早揭示其病因, 将对临床抉择是否行手术治疗有重大参考价值。而MSCT/MSCT-3D检查实效明显, 在梗阻临床体征出现之前即可提示肠段发生肠管缺血、绞窄, 其依据征象为:①腹水; ②肠系膜血管充血; ③肠系膜水肿; ④肠管壁增厚, 大于0.2cm; ⑤增强扫描肠管壁强化不明显, 上述指标综合评定, 对绞窄性IO诊断特异性超过90%, 临床表明, 目前影像常规(立位腹平或腹透)对IO特征和病因揭示价值相当有限^[4], 而研究揭示——MSCT, 尤其是MSCT-3D恰能有效弥补这方面的不足, 基于此, 笔者认为:在临床确需要明确梗阻病因、部位及病变性质或必须进行相关医学研究时, 有必要将MSCT/MSCT-3D与X射线立位腹平或腹透并列为临床影像常规检查项目, 尤其在急症及重症腹部梗阻情况下, 为明确病情, 定决手术与否, 甚至可直接将其作为首选检查, 以缩短不必要的诊治时间。

3.3 MSCT/MSCT-3D诊断各类型IO价值 3.3.1 肿瘤性组

研究提示, 以下表现应首先考虑肿瘤性IO: ①符合IO临床诊断标准(见1.1材料, 下同); ②具备相应腹部IO影像特征(见2.1 IO MSCT/MSCT-3D影像诊断指标、标准, 下同)和肿瘤相关征象(如肿瘤征, 见2.2.2 IO MSCT/ MSCT-3D特异性征象和非特异性征象, 下同)。研究表明: MSCT/MSCT-3D正确诊断IO原因在于能判断癌肿是否侵透浆膜面, 肠管周围邻近器官是否受侵, 淋巴结及远隔器官转移等, 对腹部肿瘤患者手术后并发的IO, 可区分肿瘤复发或粘连所致梗阻原因。

3.3.2 粘连组^[5]

研究提示, 以下表现应首先考虑粘连性IO:①符合IO临床诊断标准; ②具备相应IO影像特征和腹部粘连相关征象(如粘连征)。研究表明:粘连性IO最多见征象是肠管局限性狭窄, 肠管紧贴肠壁或腹壁, 粘连带显示相对困难^[6], 肠管多发阶段性梗阻并不多见; 其次, 粘连性IO最主要病因是既往腹部手术、创伤或感染, 随着腹腔镜技术^[7]提高并取代手术方式, 术后并发症减少, 这类型IO发病比例明显降低。

3.3.3 肠套组

研究提示, 以下表现应首先考虑套叠性IO:①符合IO临床诊断标准; ②具备相应IO影像特征和腹部肠套叠相关征象(如MSCT/MSCT-3D扫描平面与套叠肠管垂直时表现为肠内肠征、靶征或晕征, MSCT/MSCT-3D扫描平面与套叠肠管平行时, 可表现为腊肠状、香蕉状、弹簧状、彗星尾征或肾形征等征象^[8])。研究表明, 套叠头部对影像诊断价值较高, 本研究9例表现为套叠头部肠壁增厚, 套叠头部诊断出原发病6例。

3.3.4 腹内外疝组

研究提示, 以下表现应首先考虑腹内外疝IO:①符合IO临床诊断标准; ②具备相应IO影像征象和腹内疝(占位征)、外疝(嵌顿疝)相关征象。MSCT-3D对腹部内外疝具有重要临床价值^[8], 其中, 腹内疝^[9]影像依据是直接征象和间接征象; 腹外疝多为嵌顿疝, MSCT一般即可诊断, MSCT -3D效果更佳。

3.3.5 肠扭转组

研究提示, 以下表现应首先肠扭转性IO:①符合IO临床诊断标准; ②具备相应IO影像特征和肠扭转相关征象(如漩涡征、鸟喙征等)。扭转型IO轴位MSCT判断相对困难, 但MSCT-3D一般效果明显。

3.3.6 肠切开粪石及蛔虫清除组

研究提示, 以下表现应首先考虑粪石及蛔虫性BO:(1)符合IO临床诊断标准; (2)具备相应BO影像特征和粪石及蛔虫相关征象(如异物征, 蛔虫影像为腹部索条团状影或长而弯曲透光影, 边缘光滑)。

3.3.7 炎症及缺血性肠坏死组

研究提示, 以下表现应首先考虑炎症及缺血肠坏死性IO:①符合IO临床诊断标准; ②具备相应IO影像特征和炎症及缺血肠坏死相关征象(特异性征象:肠系膜上动脉或上静脉血栓^[10]形成; 非特异性征象:肠壁及肠外见腹腔脓肿或瘘)。

3.3.8 先天肠道畸形组

研究提示, 以下表现应首先考虑先天肠道畸形性IO:①符合IO临床诊断标准; ②具备IO影像特征和先天肠道畸形相应征象(如肠道畸形征)。

3.4 IO特异和非特异性征象鉴别

诊断价值影像特异性征象对IO影像诊断特异性较高, 基本和临床手术分型对应, 但要明确IO真正病因, 还需在特异性征象基础上, 追踪分析其非特异性征象(一证多病现象), 如"漩涡征"^[11](whirl sign) (图 7):病因包括肠扭转^[12]、肠粘连、内疝、术后改变等, 通过其出现位置可追踪引起漩涡的病因:上腹部出现"漩涡征", 肠管固定于一定位置, 要考虑是否并发于内疝; 中腹部出现"漩涡征", 多为单纯小肠扭转; 下腹部出现"漩涡征", 则可能与乙状结肠扭转有关。

3.5 MSCT/MSCT-3D与手术结果对照

诊断IO价值MSCT, 尤其MSCT-3D诊断IO优势明显, 但有些特例例外, 如腹水, MSCT/MSCT-3D图像显示仅33例(手术发现97例), 分析与腹水量少有关, MSCT/MSCT-3D不如MRI显示腹水敏感; 肿瘤性IO, 术中发现8例肠管穿孔, MSCT/MSCT-3D未能发现, 这提示作为影像检查, MSCT/MSCT-3D还存在不足。